Reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. - Brottfallin

I. KAFLI

Almenn ákvæði.

1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skulu greiða fyrir heilbrigðis­þjónustu sem veitt er á heilsugæslustöðvum og sjúkrahúsum og fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er hjá sjálfstætt starfandi læknum, sjúkraþjálfurum, iðjuþjálfum, talmeinafræðingum og sálfræð­ingum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samið við skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkra­trygg­ingar. Ennfremur er í reglugerðinni kveðið á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skulu greiða fyrir meðferð húðsjúkdóma sem veitt er af öðrum heilbrigðisstarfsmönnum en læknum samkvæmt samn­ingum. Loks er kveðið á um gjald fyrir sjúkraflutninga.

Þjónustuveitendum, sbr. 1. mgr., er óheimilt að innheimta hærri eða önnur gjöld af sjúkratryggðum en kveðið er á um í reglugerð þessari og fylgiskjali með henni.

Sjúkratryggingar Íslands skulu kynna almenningi efni þessarar reglugerðar.

2. gr.

Hverjir eru sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkra­trygg­ingar nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkra­trygg­ingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur telst sjúkratryggður.

II. KAFLI

Greiðslur sjúkratryggðs og afsláttarstofn.

3. gr.

Hámarksgreiðsla sjúkratryggðra.

Hámarksgreiðsla sjúkratryggðs almennt í almanaksmánuði fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari, er 24.600 kr. Fari heildarkostnaður sjúkratryggðs í almanaksmánuði yfir þá fjár­hæð greiða sjúkratryggingar, þ.e. Sjúkratryggingar Íslands eða viðkomandi heilbrigðisstofnun, það sem umfram er, sbr. þó 4. gr.

Hámarksgreiðsla aldraðra, öryrkja, barna og barna með umönnunarmat í almanaksmánuði fyrir heil­brigðis­þjónustu samkvæmt reglugerð þessari, er 16.400 kr. Fari heildarkostnaður í almanaks­mánuði yfir þá fjárhæð greiða sjúkratryggingar, þ.e. Sjúkratryggingar Íslands eða viðkom­andi heilbrigðisstofnun, það sem umfram er, sbr. þó 4. gr.

Börn með sama fjölskyldunúmer samkvæmt skilgreiningu Þjóðskrár Íslands skulu teljast einn ein­staklingur. Hámarksgreiðsla barna í sömu fjölskyldu, almennt í alman­aks­mánuði fyrir heilbrigðis­þjónustu samkvæmt reglugerð þessari, er 16.400 kr. Fari heildarkostnaður í almanaks­mánuði yfir þá fjárhæð greiða Sjúkratryggingar Íslands eða viðkomandi heilbrigðisstofnun það sem umfram er, sbr. þó 4. gr.

Til að sjúkratryggðir njóti réttinda samkvæmt þessari grein ber veitanda heilbrigðisþjónustu að skila reikningsupplýsingum til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveður.

4. gr.

Afsláttarstofn og greiðslur sjúkratryggðs fyrir heilbrigðisþjónustu.

Greiðslur sjúkratryggðs fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari mynda afsláttarstofn. Afsláttarstofn er nýttur við ákvörðun á greiðslum sjúkratryggðs við kaup á heilbrigðisþjónustu. Afsláttarstofn verður aldrei hærri en hámarksgreiðsla sjúkratryggðs í almanaksmánuði, sbr. 3. gr. Afsláttarstofn flyst á milli mánaða að frádregnum 1/6 hluta af hámarksgreiðslu um hver mán­aða­mót, óháð greiðslum sjúkratryggðs.

Við ákvörðun greiðsluþátttöku sjúkratryggðs vegna heilbrigðisþjónustu samkvæmt reglugerð þessari skal leggja saman afsláttarstofn og greiðslur sjúkratryggðs við kaup á heilbrigðisþjónustu. Séu samanlagðar greiðslur lægri en hámarksgreiðsla, sbr. 3. gr., greiðir sjúkratryggður kostnaðinn allt að hámarksgreiðslu. Kostnaður umfram hámarksgreiðslu sjúkratryggðs greiðist af Sjúkra­trygg­ingum Íslands, ef um er að ræða þjónustu sem þær taka þátt í að greiða, annars af við­kom­andi heilbrigðisstofnun.

5. gr.

Greiðslur sem falla ekki í afsláttarstofn.

Eftirfarandi greiðslur falla ekki í afsláttarstofn skv. 4. gr.:

1. Greiðslur skv. 11. gr. vegna þjónustu í heilsugæslu með þar tilgreindum undantekningum.
2. Greiðslur skv. 8. mgr. 13. gr. vegna kostnaðar við dagvist aldraðra.
3. Greiðslur skv. 14. gr. vegna endurtengingar eggjaleiðara eða sáðrásar eftir ófrjósemis­aðgerð.
4. Greiðslur skv. 15. gr. vegna læknisvottorða.
5. Greiðslur skv. 2. og 4. mgr. 1. tölul. 1. mgr. 16. gr. vegna komu til sérfræðings í augn­lækn­ingum og komu á göngudeild til sérfræðings í háls-, nef- og eyrnalækningum í nánar til­greindum tilvikum.
6. Greiðslur skv. 32. gr. vegna sjúkraflutninga.

III. KAFLI

Orðskýringar. Fagleg samskipti heilbrigðisstarfsmanna.

6. gr.

Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1. Aldraður: Sjúkratryggður einstaklingur 67 ára og eldri og sjómaður 60 ára og eldri sem stundað hefur sjómennsku í 25 ár eða lengur, sbr. 8. og 9. mgr. 17. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.
2. Börn: Sjúkratryggðir einstaklingar yngri en 18 ára.
3. Börn með umönnunarmat: Sjúkratryggð börn og ungmenni á aldrinum 18 og 19 ára sem eru með umönnunarmat frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.
4. Sjúkratryggðir almennt: Sjúkratryggðir einstaklingar aðrir en aldraðir, öryrkjar, börn og börn með umönnunarmat frá Tryggingastofnun ríkisins.
5. Öryrki: Sjúkratryggður einstaklingur sem hefur verið metinn til a.m.k. 75% örorku hjá Trygg­inga­stofnun ríkisins, sbr. b-lið 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007, um almanna­trygg­ingar. Einstaklingar með endurhæfingarlífeyri njóta sömu réttinda og öryrkjar samkvæmt reglugerð þessari.
6. Umsamið heildarverð: Gjald sem samið hefur verið um í samningum Sjúkratrygginga Íslands við veitendur heilbrigðisþjónustu, skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar.
7. Ákveðið heildarverð: Gjald vegna sérfræðiþjónustu á göngu- og dagdeildum sjúkrahúsa sem ýmist fer eftir samningum, sbr. 6. tölul., eða gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands skv. 38. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, séu samningar ekki fyrir hendi.

7. gr.

Fagleg samskipti heimilislækna, heilsugæslulækna og sérgreinalækna.

Í samræmi við markmið um að tryggja fagleg samskipti milli heimilislækna, heilsugæslulækna og sérgreinalækna er gert ráð fyrir því sem meginreglu í reglugerð þessari að samskipti sjúklings og læknis hefjist hjá heimilis- eða heilsugæslulækni.

Sjúklingur sem kemur til sérgreinalæknis fyrir milligöngu heimilis- eða heilsugæslulæknis skal hafa fengið tilvísun frá heimilis- eða heilsugæslulækni. Sérgreinalæknirinn skal ávallt senda læknabréf til heimilis- eða heilsugæslulæknis sjúklings, sbr. þó 4. mgr.

Komi sjúklingur til sérgreinalæknis án milligöngu heimilis- eða heilsugæslulæknis skal sérgreina­læknir ávallt senda heilsugæslu- eða heimilislækni sjúklingsins læknabréf. Komi sjúklingur til sérgreina­læknis fyrir milligöngu annars sérgreinalæknis skal síðari sérgreinalæknirinn ávallt senda lækna­bréf til heimilis- eða heilsugæslulæknis sjúklingsins og þess sérgreinalæknis sem hafði milligöngu um sam­skiptin, sbr. þó 4. mgr.

Sjúklingi er heimilt að óska þess við lækni að hann sendi ekki upplýsingar honum viðkomandi til annarra lækna. Þess skal þá getið í sjúkraskrá. Lækni er og skylt að útskýra fyrir sjúklingi ábyrgð þá sem þessu fylgir fyrir sjúklinginn sjálfan og þær mögulegu afleiðingar að tilvísun fáist ekki útgefin.

IV. KAFLI

Heilsugæsla.

8. gr.

Komugjöld á dagvinnutíma.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis á dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 1.200 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 600 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur vegna mæðraverndar og heilsuverndar barna, heilsugæsla í skólum og unglingamóttaka í heilsugæslu sem veitir ráðgjöf og fræðslu um forvarnir. Með mæðra­vernd og heilsuvernd barna er átt við mæðravernd og heilsuvernd barna eins og hún er skil­greind í leiðbeiningum embættis landlæknis.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar eða stofureksturs heim­ilis­læknis.

9. gr.

Komugjöld utan dagvinnutíma.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis utan dagvinnutíma, þ.e. milli kl. 16.00 og 08.00 og á laugardögum og helgidögum, skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.100 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 1.500 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Hafi læknir sjálfur valið að sinna læknisstarfi utan dagvinnutíma skal greitt skv. 8. gr.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar eða stofureksturs heim­ilis­læknis.

10. gr.

Gjöld vegna vitjana lækna.

Fyrir vitjun læknis á dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.400 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 1.700 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Fyrir vitjun læknis utan dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 4.500 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 2.200 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Með vitjun samkvæmt þessari grein er átt við þjónustu læknis utan heilsugæslustöðvar eða starfs­stöðvar sjálfstætt starfandi læknis.

Hafi læknir sjálfur valið að sinna vitjun utan dagvinnutíma skal greiða vitjanagjald dagvinnutíma skv. 1. mgr.

Vitjanagjald greiðist lækni og dregst frá samningsbundinni þóknun hans fyrir vitjanir.

11. gr.

Gjöld fyrir aðra þjónustu.

Auk komugjalda skv. 8. og 9. gr. skulu sjúkratryggðir greiða gjald fyrir bólusetningar á heilsu­gæslu­stöð eða hjá heimilislækni sem starfar utan heilsugæslustöðva miðað við kostn­aðar­verð/innkaupsverð fyrir hvern skammt bóluefnis. Verðskrá skal birt á vefsíðu Heilsugæslu höfuð­borgar­svæðisins og gildir hún fyrir allar heilsugæslustöðvar og heimilislækna. Þó er bóluefni við árstíðabundinni inflúensu að kostnaðarlausu þeim sem eru í sérstökum áhættuhópum og sóttvarna­læknir tilgreinir. Gjöldin skulu einnig greidd í heimahjúkrun.

Ekkert gjald er greitt fyrir heilsuvernd barna og heilsugæslu í skólum, sbr. 2. mgr. 8. gr. Í heilsu­vernd barna er ekki greitt gjald fyrir bólusetningar við stífkrampa, mænusótt, rauðum hundum og MMR (mislingar + hettusótt + rauðir hundar), barnaveiki, kíghósta, H. influenzae b sjúkdómi, mislingum, hettusótt, meningókokkasjúkdómi C, pneumókokkasjúkdómi og legháls­krabbameini af völdum HPV.

Auk komugjalda skv. 8. og 9. gr. skulu sjúkratryggðir, aðrir en börn og börn með umönnunarmat, greiða gjald fyrir aðra þjónustu en um getur í 1. mgr. sem hér segir:

1. Þungunarpróf, 150 kr.
2. Streptokokkarannsóknir, 300 kr.
3. Lyfjaleit í þvagi, 800 kr.
4. CRP (C-reaktíft prótein), 1.100 kr.
5. HbA1c (glýkósýlerað hemóglóbín), 2.100 kr.
6. Berklapróf (Mantoux), kostnaðarverð/innkaupsverð.
7. Lykkja (T), 6.000 kr.
8. Hormónalykkja, kostnaðarverð/innkaupsverð.
9. Ofnæmispróf (prick húðpróf), kostnaðarverð/innkaupsverð.
10. Pokar vegna blóðaftöppunar, 1.159 kr.
11. Námskeið fyrir verðandi foreldra:
    1. Námskeið um undirbúning fæðingar, 10.200 kr.
    2. Námskeið fyrir verðandi tvíburaforeldra, 10.200 kr.
    3. Fræðsla um brjóstagjöf, 5.600 kr. fyrir par, 2.800 kr. fyrir einstakling.
    4. Heilsan mín - meðgangan: heilsunámskeið fyrir barnshafandi konur í yfirvigt.
    Námskeiðið er þátttakendum að kostnaðarlausu.
12. Færniþjálfunarnámskeið fyrir foreldra og börn:
    1. Uppeldisnámskeið fyrir foreldra, 9.900 kr. fyrir eitt foreldri og 12.300 kr. fyrir báða foreldra.
    2. Uppeldis- og foreldrafærninámskeið fyrir foreldra barna með ADHD, 11.100 kr. fyrir eitt foreldri og 14.900 kr. fyrir báða foreldra.
    3. Snillingarnir - færniþjálfunarnámskeið (samskipti, tilfinningastjórn, athygli o.fl.) fyrir 8-10 ára börn með ADHD, 8.500 kr.
    4. Klókir krakkar - meðferðarnámskeið fyrir börn með kvíða og foreldra þeirra, 14.900 kr. fyrir barn og foreldri.
    5. Vinasmiðjan - færniþjálfunarnámskeið fyrir börn á einhverfurófi, 8.500 kr.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar.

12. gr.

Gjöld vegna krabbameinsleitar.

Vegna krabbameinsleitar á heilsugæslustöðvum og hjá heimilislæknum (legstrok og mynd af brjóstum) skal sjúkratryggður greiða sem hér segir:

1. Fyrir legstrok, sjúkratryggður almennt, 4.400 kr. Aldraðir og öryrkjar 2.200 kr.
2. Fyrir mynd af brjóstum, sjúkratryggður almennt 4.400 kr. Aldraðir og öryrkjar 2.200 kr.
3. Þegar legstrok er tekið og mynd af brjóstum tekin í sömu komu greiða sjúkratryggðir almennt 6.600 kr. Aldraðir og öryrkjar 3.300 kr.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til Krabbameinsfélags Íslands vegna úrlesturs frumusýna, röntgenmynda og leitarstarfs.

V. KAFLI

Sjúkrahús.

13. gr.

Komugjöld.

Sjúkratryggðir greiða ekkert gjald fyrir legu á sjúkrahúsum sem rekin eru af ríkinu eða samkvæmt samningum. Legan skal tryggð eins lengi og nauðsyn krefur ásamt læknishjálp, lyfjum og annarri þjónustu sem sjúkrahúsið veitir. Með legu er átt við samfellda dvöl sjúkratryggðs á sjúkrahúsi, á legudeild eða í undantekningartilvikum bráðamóttökudeild þegar ekki er unnt að innrita sjúkra­tryggðan á legudeild, í sólarhring, þ.e. 24 klukkustundir eða lengur, vegna sjúkdóms­ástands/meðferðar sem krefst almennt innlagnar á legudeild.

Ef sjúkratryggður, sem skráður er í legu á sjúkrahúsi, leitar heilbrigðisþjónustu utan sjúkrahússins, þar sem ekki er unnt að veita honum þjónustuna á sjúkrahúsinu, greiðir hann gjald í samræmi við önnur ákvæði reglugerðar þessarar.

Fyrir komu og endurkomu á slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 6.200 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 4.100 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Fyrir komu og endurkomu á dag- eða göngudeild sjúkrahúsa vegna þjónustu annarra en sér­greina­lækna skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.400 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 2.200 kr.
3. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Sjúkratryggðir sem koma oftar en einu sinni á sólarhring vegna sama vandamáls skulu einungis greiða fyrir eina komu á sólarhring, þ.e. á 24 klukkustundum.

Sjúkratryggðir skulu, þrátt fyrir 4. mgr., taka þátt í kostnaði við iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og talþjálfun á sjúkrahúsum á sama hátt og þeir sem leita til þjálfara sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 22. gr. Skiptafjöldi í viðurkenndri iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og talþjálfun, sem veitt er á göngudeildum sjúkrahúsa, telst ekki til meðferðarskipta skv. 20. gr.

Sjúkratryggðir skulu, þrátt fyrir 4. mgr., taka þátt í kostnaði við meðferð húðsjúkdóma, sem veitt er á sjúkrahúsi af öðrum en læknum, á sama hátt og þeir sem leita til meðferðaraðila sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 24. gr.

Sjúkratryggðir almennt skulu greiða 24.600 kr. fyrir keiluskurðaðgerðir, sbr. þó 3. gr. Aldraðir og öryrkjar greiða 2/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða, sbr. 3. gr.

Sjúkratryggðir almennt skulu greiða 24.600 kr. fyrir kransæða- og hjartaþræðingu, sbr. þó 3. gr. Aldraðir og öryrkjar skulu greiða 2/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða fyrir kransæða- og hjartaþræðingu, sbr. 3. gr. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Aldraðir sem njóta þjónustu dagvistar í tengslum við sjúkrahús skulu taka þátt í kostnaði af dag­vistinni skv. 19. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra.

Gjöld fyrir þjónustu skv. VIII. kafla greiðast til viðbótar við komugjöld skv. 3. mgr. Þó skulu komugjald og gjöld skv. VIII. kafla takmarkast við hámarksgjald í almanaksmánuði, sbr. 3. gr.

Gjöld samkvæmt þessari grein skulu renna til reksturs sjúkrahúss.

14. gr.

Gjald fyrir endurtengingu eggjaleiðara eða sáðrásar eftir ófrjósemisaðgerð.

Fyrir endurtengingu eggjaleiðara eftir ófrjósemisaðgerð skal sjúkratryggður greiða 247.000 kr. Fyrir endurtengingu sáðrásar eftir ófrjósemisaðgerð skal sjúkratryggður greiða 295.000 kr.

Gjald samkvæmt þessari grein rennur til reksturs sjúkrahúss.

VI. KAFLI

Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu í heilsugæslu,
hjá heimilislæknum og á sjúkrahúsum.

15. gr.

Gjöld fyrir læknisvottorð í heilsugæslu, hjá heimilislæknum og á sjúkrahúsum.

Fyrir læknisvottorð á formi Tryggingastofnunar ríkisins vegna lífeyristrygginga eða bóta félagslegrar aðstoðar og á formi Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkratrygginga eða slysatrygginga skulu sjúkra­tryggðir greiða sem hér segir:

1. Ekkert gjald fyrir örorkuvottorð vegna lífeyristrygginga (A og B), örorkuvottorð vegna slysa­trygginga (A), vottorð vegna fjárhagslegrar aðstoðar við fötluð og sjúk börn eða vott­orð vegna endurhæfingarlífeyris.
2. Fyrir framhaldsvottorð vegna slysatrygginga, 600 kr.
3. Fyrir læknisvottorð vegna slysatrygginga (áverkavottorð), vegna beiðni um þjálfun, vegna öflunar hjálpartækja, vegna lengingar fæðingarorlofs, vegna hreyfihömlunar (uppbót vegna reksturs bifreiðar), vegna umsóknar um styrk og uppbót til kaupa á bifreið fyrir fatlað fólk, vegna heimahjúkrunar, vegna umsóknar um lyfjaskírteini, vegna meðferðar sjúklings erlendis, vegna sjúkradagpeningavottorðs eða skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands, 1.250 kr.

Fyrir önnur læknisvottorð en tilgreind eru í 1. mgr. skal innheimta gjöld sem hér segir:

1. Ekkert gjald fyrir vottorð vegna andláts (dánarvottorð).
2. Fyrir vottorð um fjarvistir nemenda úr skólum, 570 kr.
3. Fyrir vottorð vegna sjúkranudds, 1.250 kr.
4. Fyrir vottorð um fjarvistir til atvinnurekenda, ónæmisaðgerðir og alþjóðaónæmisskírteini, heilsufar nemenda til skóla, leikskóla og sumarbúða, vottorð um heilsufar einstaklinga til félagsþjónustunnar og annarra stofnana, vottorð um undanþágu til bílbeltanotkunar, vottorð vegna veitingar ökuleyfis og endurgreiðslu ferðakostnaðar, svo sem ferðarofs, vottorð til skattyfirvalda og vottorð um heilsufar kjörforeldra, stuðningsforeldra og fósturforeldra 1.880 kr.
5. Fyrir vottorð vegna bóta úr slysa- og sjúkrasjóðum stéttarfélaga, án greinargerðar, 1.280 kr.
6. Fyrir vottorð vegna umsókna um örorkubætur til lífeyrissjóða, fóstureyðingar og ófrjósemis­aðgerðar skal miða við hversu langan tíma það tekur lækni að gera vottorðið og skal greiða 4.390 kr. fyrir hverjar byrjaðar 20 mínútur.
7. Fyrir vottorð vegna byssuleyfis, skóla og sumarbúða erlendis og um heilsufar eða vinnufærni vegna umhverfis eða atvinnu, þ.m.t. vegna atvinnuréttinda (meiraprófs), 5.230 kr.
8. Fyrir vottorð til lögmanna og tryggingafélaga vegna sjúkdóma eða slysa, til tryggingafélaga vegna líf- og sjúkdómatrygginga eða umsókna um örorkubætur eða ættleiðingu, til lögreglu, sýslumanna, vegna dvalar- og/eða atvinnuleyfa hér á landi og dvalar eða starfa erlendis, fyrir ítarlegt vottorð um heilsufar einstaklings vegna beiðni þriðja aðila (skóla, atvinnu­rekanda, sjómannavottorð), skal miða við hversu langan tíma það tekur lækni að gera vott­orðið og skal greiða 4.390 kr. fyrir hverjar byrjaðar 20 mínútur.

Gjöld fyrir vottorð samkvæmt þessari grein skulu renna til viðkomandi stofnunar.

VII. KAFLI

Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu utan sjúkrahúsa
og á göngudeildum og dagdeildum sjúkrahúsa.

16. gr.

Gjöld fyrir sérgreinalæknishjálp.

Fyrir hverja komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa, sbr. þó 14. gr., skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 90% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði fyrir komuna, sbr. þó 3. gr.
   Fyrir komu til sérfræðings í augnlækningum til sjónmælingar vegna sjónlagsgalla greiða sjúkratryggðir almennt umsamið eða ákveðið heildarverð. Greiðslur samkvæmt þessari málsgrein falla ekki í afsláttarstofn, sbr. 5. gr.
   Stafi sjónlagsgallinn, eða notkun gleraugna, af slysi eða sjúkdómi falla greiðslur þó í afsláttar­stofn, sbr. 4. gr.
   Fyrir komu á göngudeild til sérfræðings í háls-, nef- og eyrnalækningum vegna sérhæfðrar skoðunar til öflunar flugréttinda eða viðhalds þeirra greiða sjúkratryggðir umsamið eða ákveðið heildarverð. Greiðslur samkvæmt þessari málsgrein falla ekki í afsláttarstofn, sbr. 5. gr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 2/3 af því sem sjúkratryggðir greiða almennt fyrir komuna, sbr. þó 3. gr.
3. Börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára með tilvísun frá heilsugæslu- eða heim­ilis­lækni greiða ekkert gjald, annars 1/3 af því sem sjúkratryggðir greiða almennt fyrir kom­una, sbr. þó 3. gr.
4. Börn yngri en tveggja ára og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Fyrir kostnað vegna einnota áhalda og efna, sem notuð eru vegna aðgerða utan sjúkrahúsa hjá sérfræðingum í skurðlækningum og svæfingum, greiða sjúkratryggðir ekkert gjald.

Fyrir rafræn samskipti (símtöl og tölvupóst) við sérgreinalækni greiða sjúkratryggðir umsamið heildarverð að fullu enda séu meira en þrír mánuðir liðnir frá komu til sérgreinalæknis.

Með komu til sérgreinalæknis á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa skv. 1. mgr. er átt við ferliverk, þ.e. læknismeðferð sem unnt er að veita hvort sem er á læknastofum utan sjúkrahúsa eða á sjúkrahúsum og krefst ekki innlagnar á legudeild nema í undantekningartilvikum. Sjúkratryggður greiðir gjald, sbr. 1. mgr., og gildir þá einu þótt næturdvöl kunni að reynast nauðsynleg í einstökum tilvikum enda fari dvölin ekki yfir 24 klukkustundir. Sjúkratryggðir greiða fyrir þjónustu svæfingalæknis á sjúkrahúsi vegna aðgerðar þar hjá sjálfstætt starfandi tannlækni, sama hlutfall og vegna tannlækninganna, sbr. reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald. Óheimilt er að krefja sjúkratryggðan annarra gjalda vegna aðgerðarinnar.

Gjöld vegna þjónustu á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa skulu renna til reksturs viðkomandi sjúkrahúss.

VIII. KAFLI

Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu í heilsugæslu,
á sjúkrahúsum og utan sjúkrahúsa.

17. gr.

Gjöld fyrir rannsóknir, geisla- og myndgreiningar og beinþéttnimælingar.

Fyrir hverja komu til rannsóknar á rannsóknarstofu og vegna rannsóknar á sýni sem sent er til rannsóknar í rannsóknarstofu, sbr. þó 14. gr., skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 2.500 kr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 1.650 kr.
3. Börn með beiðni um rannsókn frá heimilis- eða heilsugæslulækni, eða þau sem hafa fengið tilvísun til sérgreinalæknis frá heilsugæslu- eða heimilislækni ekkert gjald, annars 1.650 kr.
4. Börn yngri en tveggja ára og börn með umönnunarmat ekkert gjald.

Fyrir hverja komu til geisla- og myndgreiningar og beinþéttnimælingar skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 90% af umsömdu heildarverði eða verði samkvæmt fylgiskjali 1, sbr. þó 3. gr.
2. Aldraðir og öryrkjar 2/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða, sbr. þó 3. gr.
3. Börn með beiðni um rannsókn frá heimilis- eða heilsugæslulækni, eða þau sem hafa fengið tilvísun til sérgreinalæknis frá heilsugæslu- eða heimilislækni ekkert gjald, annars 1/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða, sbr. þó 3. gr. Börn sem koma í beinu framhaldi af slysi greiða ekkert gjald.
4. Börn yngri en tveggja ára og börn með umönnunarmat ekkert gjald.

Gjöld vegna þjónustu á heilsugæslustöð og á sjúkrahúsum skulu renna til reksturs stofnananna.

IX. KAFLI

Þjálfun.

18. gr.

Þjálfun.

Þjálfun sem telst læknisfræðilega nauðsynleg og samið hefur verið um fellur undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Þjálfun er nauðsynlegur liður í að greina og meðhöndla vandamál sem orsaka skerðingu á færni.
2. Þjálfun er nauðsynlegur liður í endurhæfingu eða til að fyrirbyggja frekari færniskerðingu vegna fötlunar, frávika í eðlilegum þroska, langvinnra sjúkdóma eða í kjölfar aðgerða, veik­inda og slysa.

19. gr.

Orðskýringar.

Í kafla þessum hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1. Þjálfun: Sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.
2. Ár: 365 dagar, talið frá fyrsta meðferðarskipti.

20. gr.

Réttur sjúkratryggðs til þjálfunar.

Forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þjálfun er að fyrir liggi tilvísun frá lækni eða sjúkraþjálfara á heilsugæslustöð þar sem fram kemur sjúkdómsgreining. Þó er heimilt að víkja frá þessu skilyrði vegna meðferðar hjá sjúkraþjálfara sem nemur allt að sex skiptum á einu ári.

Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, sbr. þó undantekningu í 1. mgr., á rétt á allt að 20 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári. Sjúkratryggður á einnig rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun, sbr. 3. og 4. mgr., enda hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð.

Ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 20 á einu ári er Sjúkratryggingum Íslands heimilt, í eftirfarandi tilvikum samkvæmt umsókn, að ákvarða viðbótarþjálfun sem sjúkratryggingar taka til, í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauð­syn­leg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færniskerðingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endurhæfingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir lið 1-3 þar sem þjálfun er nauð­syn­legur hluti af skipulögðu endurhæfingarferli.

Sækja skal um viðbótarþjálfun fyrirfram. Umsókn um viðbótarþjálfun skal vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofnunin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún, ásamt öllum nauðsynlegum gögnum, er móttekin.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að samþykkja sjúkraþjálfun í heimahúsum ef sjúkratryggður einstaklingur er þannig líkamlega á sig kominn að hann kemst ekki í meðferð á sjúkra­þjálf­unar­stofu. Sækja skal fyrirfram um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar meðferðar.

Heimilt er Sjúkratryggingum Íslands að samþykkja sjúkraþjálfun á hestbaki þegar um er að ræða skaða í miðtaugakerfi enda sé þjálfunin framkvæmd af sjúkraþjálfara sem hefur sérþekkingu á sjúkraþjálfun á hestbaki. Sækja skal fyrirfram um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar meðferðar.

21. gr.

Greiðsluþátttaka sjúkratryggðs.

Greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjálfun skv. 20. gr. skulu vera sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 90% af umsömdu heildarverði, sbr. þó 3. gr.
2. Aldraðir og öryrkjar, 2/3 af af því sem sjúkratryggðir greiða almennt, sbr. þó 3. gr.
3. Börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára með tilvísun skv. 20. gr., ekkert gjald, annars 1/3 af því sem sjúkratryggðir greiða almennt fyrir komuna, sbr. þó 3. gr.
4. Börn yngri en tveggja ára og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

Ef samið er um hærra heildarverð fyrir tilgreinda hópa sjúkratryggðra eða tilgreinda meðferð reiknast greiðsla sjúkratryggðra einstaklinga út frá heildarverði fyrir almennt umsamda þjálf­unar­meðferð. Þetta á þó ekki við um sérstakt umsamið skoðunargjald, sérfræðiálag og sérstakt mennt­unar­álag sjúkraþjálfara en í þeim tilvikum greiða sjúkratryggðir hlutfall af umsömdu verði.

Með fjölda skipta er átt við samanlagðan skiptafjölda sjúkratryggðs á ári í þjálfun.

Hver tvö skipti í hópmeðferð hjá þjálfara, sbr. 1. mgr., teljast svara til eins skiptis í annarri þjálfun við talningu af heimild. Það sama gildir um einfalda meðferð.

Fyrir heimameðferð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 5. mgr. 17. gr., greiðir sjúkra­tryggður sama gjald og vegna sjúkraþjálfunar á stofu. Í sérstökum tilvikum, ef um mjög alvar­legt sjúkdómsástand eða mjög alvarlega fötlun er að ræða, er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að samþykkja heimasjúkraþjálfun án greiðslu sjúkratryggðs.

Fyrir nauðsynlega þjálfun á hestbaki sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 6. mgr. 20. gr., greiðir sjúkratryggður sama gjald og vegna sjúkraþjálfunar á stofu.

22. gr.

Þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Greiðslur sjúkratryggðra fyrir þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana skulu fara eftir ákvæðum 21. gr.

23. gr.

Vottorð.

Sjúkratryggingar Íslands geta krafist vottorðs frá þjálfara eða lækni sjúklings um nauðsyn þjálf­unar, einkum vegna þjálfunarmeðferðar umfram 20 skipti á ári og vegna annarrar lang­tíma­meðferðar.

X. KAFLI

Meðferð húðsjúkdóma sem veitt er af öðrum en læknum.

24. gr.

Meðferð húðsjúkdóma.

Meðferð húðsjúkdóma, sem veitt er af öðrum heilbrigðisstarfsmönnum en læknum samkvæmt samn­ingi, fellur undir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga þegar um er að ræða nauðsynlega meðferð vegna húðsjúkdóma sem felst í B-geislum, B- og A-geislum, PUVA-meðferð eða margþættri húð­meðferð sem veitt er af öðrum en læknum samkvæmt fyrirmælum læknis.

25. gr.

Meðferðarstaður.

Meðferð húðsjúkdóma skal fara fram á starfsstöð rekstraraðila. Meðferð má einungis veita sam­kvæmt tilvísun læknis.

Meðferð skal veitt samkvæmt fyrirmælum læknis, sérfræðings í húðsjúkdómum, þar sem því verður við komið. Við meðferðina skulu starfa hjúkrunarfræðingar eða aðrir heilbrigðisstarfsmenn sem hafa nægilega kunnáttu til starfans.

26. gr.

Greiðsluþátttaka sjúkratryggðs.

Greiðslur sjúkratryggðra almennt fyrir meðferð skv. 1. og 3. gr. skulu vera sem hér segir:

1. Fyrir meðferð sem felst í B-geislum og/eða B- og A-geislum, með eða án smyrsla: 90% af umsömdu heildarverði, sbr. þó 3. gr.
2. Fyrir meðferð sem felst í PUVA-meðferð: 90% af umsömdu heildarverði, sbr. þó 3. gr.
3. Fyrir margþætta húðmeðferð: sama gjald og tilgreint er í 1. tölul.

Greiðslur aldraðra og öryrkja skulu vera 2/3 af því sem sjúkratryggðir almennt greiða, sbr. þó 3. gr.

Börn og börn með umönnunarmat greiða ekkert gjald.

XI. KAFLI

Þjónusta sjálfstætt starfandi sálfræðinga við börn yngri en 18 ára.

27. gr.

Sálfræðiþjónusta við börn.

1. Umsamin sálfræðiþjónusta við börn fellur undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt: Að um sé að ræða börn yngri en 18 ára sem þurfa á þjónustu að halda skv. 2. tölul. að mati þverfaglegs greiningarteymis heilbrigðisstarfsmanna eða barnageðlæknis skv. 3. tölul.
2. Að þjónustan taki til sálfræðimeðferðar á grundvelli tilvísunar skv. 3. tölul. vegna alvarlegra geðhegðunar- og þroskaraskana, svo sem vegna kvíða, þunglyndis eða þráhyggjueinkenna. Meðferðarskipti á grundvelli hverrar tilvísunar geta orðið allt að tíu.
3. Að fyrir liggi tilvísun á þjónustuna frá þverfaglegu greiningarteymi heilbrigðisstarfsmanna eða barnageðlækni. Í tilvísun skal tilgreina fjölda meðferðartíma sem geta að hámarki orðið tíu, svo og gildistíma tilvísunar sem er að hámarki 12 mánuðir frá útgáfudegi hennar. Um meðferð vegna kvartana fer eftir lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga. Sé að mati teymis eða barnageðlæknis þörf á tilvísun ákveður sjúkratryggður einstaklingur til hvaða samningsbundins sálfræðings honum er vísað. Teymið eða barna­geðlæknir veitir aðstoð við val á sálfræðingi ef sjúkratryggður einstaklingur óskar eftir því. Sjúkratryggður greiðir ekkert gjald fyrir tilvísun.

28. gr.

Greiðsluþátttaka sjúkratryggðs.

Barn greiðir ekkert gjald fyrir komu til samningsbundins sálfræðings utan sjúkrastofnana.

29. gr.

Lok meðferðar.

Í lok meðferðar (meðferðarlotu) skal sálfræðingur senda skýrslu um árangur meðferðar til tilvísandi greiningarteymis eða barnageðlæknis, sbr. 3. tölul. 27. gr., þar sem fram komi stutt ágrip af innihaldi meðferðar og lýsing á árangri hennar á grundvelli markmiða samkvæmt tilvísun og þörf á frekari meðferð hjá sálfræðingi sé sú talin raunin.

XII. KAFLI

Ýmis ákvæði.

30. gr.

Reikningsupplýsingar.

Þegar reikningur er gerður til Sjúkratrygginga Íslands skal þjónustuveitandi draga greiðslu sjúkra­tryggðra frá umsömdu heildarverði. Ekki er gerður reikningur til Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu sem veitt er á sjúkrahúsum eða á heilsugæslustöðvum nema sérstaklega hafi verið um það samið skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Reikningar skulu að öðru leyti uppfylla skilyrði laga og reglna á hverjum tíma. Þeir skulu vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða og getur stofnunin krafist þess að þeir berist á rafrænu formi.

31. gr.

Sérreglur fyrir líffæragjafa.

Þeir sem gefa líffæri eða fyrirhugað er að gefi líffæri eru undanþegnir öllum gjöldum samkvæmt reglugerð þessari vegna rannsókna og/eða meðferðar sem er í beinum tengslum við brottnám líffæris eða fyrirhugað brottnám líffæris.

32. gr.

Gjald fyrir sjúkraflutninga.

Fyrir sjúkraflutning á sjúkrahús/heilbrigðisstofnun og frá sjúkrahúsi/heilbrigðisstofnun skulu sjúkra­tryggðir greiða 6.500 kr.

33. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með heimild í 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, sbr. 17. gr., 18. gr., 19. gr., 21. gr. og 22. gr. sömu laga, með síðari breytingum og 37. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum, öðlast gildi frá og með 1. maí 2017. Frá sama tíma falla úr gildi reglugerð nr. 1144/2015, um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, reglugerð nr. 166/2014, um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun, reglugerð nr. 208/2014, um hlutdeild sjúkratryggðra í kostn­aði við meðferð húðsjúkdóma, veitta af öðrum en læknum og reglugerð nr. 1266/2007, um greiðslu­þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna kostnaðar sjúkratryggðra barna yngri en 18 ára við þjónustu sjálfstætt starfandi sálfræðinga.

Ákvæði til bráðabirgða.

Við gildistöku reglugerðar þessarar skal taka mið af greiðslum sjúkratryggðs fyrir heilbrigðis­þjónustu sem reglugerðin tekur til síðustu fimm mánuði fyrir gildistöku og mynda þær greiðslur afsláttarstofn. Afsláttarstofninn verður þó ekki hærri en hámarksgreiðsla sjúkratryggðs í almanaks­mánuði, sbr. 3. gr., að frádregnum 1/6 hluta af hámarksgreiðslu.

Velferðarráðuneytinu, 7. apríl 2017.

Óttarr Proppé
heilbrigðisráðherra.

Vilborg Ingólfsdóttir.

Fylgiskjal.
(sjá PDF-skjal)