Reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. - Brottfallin

I. KAFLI

Almenn ákvæði.

1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skulu greiða fyrir heil­brigðis­þjónustu sem veitt er á heilsugæslustöðvum, sjúkrahúsum og fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er hjá sjálfstætt starfandi sérgreinalæknum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samið við skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, auk gjalds fyrir sjúkraflutninga.

Þjónustuveitendum, sbr. 1. mgr., er óheimilt að innheimta hærri eða önnur gjöld af sjúkratryggðum en kveðið er á um í reglugerð þessari og fylgiskjali með henni.

Sjúkratryggingar Íslands skulu kynna almenningi efni þessarar reglugerðar.

2. gr.

Fagleg samskipti heilsugæslulækna, heimilislækna og sérgreinalækna.

Í samræmi við markmið um að tryggja fagleg samskipti milli heilsugæslulækna, heimilislækna og sérgreinalækna er gert ráð fyrir því sem meginreglu í reglugerð þessari að samskipti sjúklings og læknis hefjist hjá heilsugæslu- eða heimilislækni.

Sjúklingur sem kemur til sérgreinalæknis fyrir milligöngu heilsugæslu- eða heimilislæknis skal hafa meðferðis beiðni frá lækninum. Sérgreinalæknirinn skal ávallt senda læknabréf til heilsugæslu- eða heimilislæknis sjúklings, sbr. þó 4. mgr.

Komi sjúklingur til sérgreinalæknis án milligöngu heilsugæslu- eða heimilislæknis skal sérgreina­læknir ávallt senda heilsugæslu- eða heimilislækni sjúklingsins læknabréf. Komi sjúklingur til sérgreina­læknis fyrir milligöngu annars sérgreinalæknis skal síðari sérgreinalæknirinn ávallt senda læknabréf til heilsugæslu- eða heimilislæknis sjúklingsins og þess sérgreinalæknis sem hafði milli­göngu um samskiptin, sbr. þó 4. mgr.

Sjúklingi er heimilt að óska þess við lækni að hann sendi ekki upplýsingar honum viðkomandi til annarra lækna. Þess skal þá getið í sjúkraskrá. Lækni er og skylt að útskýra fyrir sjúklingi ábyrgð þá sem þessu fylgir fyrir sjúklinginn sjálfan.

3. gr.

Hverjir eru sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkra­trygg­ingar nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn og unglingar yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fóstur­börn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkra­tryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur telst sjúkratryggður.

II. KAFLI

Heilsugæsla.

4. gr.

Komugjöld á dagvinnutíma.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis á dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 1.200 kr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul., 960 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 600 kr.
4. Börn yngri en 18 ára og börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur vegna mæðra- og ungbarnaverndar, heilsugæsla í skólum og unglingamóttaka í heilsugæslu sem veitir ráðgjöf og fræðslu um forvarnir. Með mæðra- og ungbarnavernd er átt við mæðra- og ungbarnavernd eins og hún er skilgreind í leiðbeiningum land­læknis um meðgönguvernd og um heilsuvernd barna (ung- og smábarnavernd).

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar eða stofureksturs heimilis­læknis.

5. gr.

Komugjöld utan dagvinnutíma.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis utan dagvinnutíma, þ.e. milli kl. 16.00 og 8.00 og á laugardögum og helgidögum, skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.100 kr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul., 2.400 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 1.500 kr.
4. Börn yngri en 18 ára og börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.

Hafi læknir sjálfur valið að sinna læknisstarfi utan dagvinnutíma skal greitt skv. 4. gr.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar eða stofureksturs heimilis­læknis.

6. gr.

Gjöld vegna vitjana lækna.

Fyrir vitjun læknis á dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.400 kr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul., 2.600 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 1.600 kr.
4. Börn yngri en 18 ára og börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.

Fyrir vitjun læknis utan dagvinnutíma skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 4.500 kr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul., 3.800 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 2.200 kr.
4. Börn yngri en 18 ára og börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.

Með vitjun samkvæmt þessari grein er átt við þjónustu læknis utan heilsugæslustöðvar.

Hafi læknir sjálfur valið að sinna vitjun utan dagvinnutíma skal greiða vitjanagjald dagvinnutíma skv. 1. mgr.

Vitjanagjald greiðist lækni og dregst frá samningsbundinni þóknun hans fyrir vitjanir.

7. gr.

Gjöld fyrir aðra þjónustu.

Auk komugjalda skv. 4. og 5. gr. skulu sjúkratryggðir greiða fyrir bólusetningar á heilsugæslustöð kostnaðarverð fyrir bóluefni (hvern skammt). Með kostnaðarverði er átt við heildsöluverð bóluefnis. Verðskrá skal birt á heimasíðu Heilsugæslu höfuðborgarsvæðis og gildir hún fyrir heilsu­gæslu­stöðvar almennt. Þó er bóluefni við árstíðabundinni inflúensu að kostnaðarlausu þeim sem eru í sérstökum áhættuhópum og sóttvarnarlæknir tilgreinir.

Gjöldin skulu einnig greidd í heimahjúkrun. Ekkert gjald er greitt fyrir ungbarnavernd og heilsu­gæslu í skólum, sbr. 2. mgr. 4. gr. Í ungbarnavernd er ekki greitt gjald fyrir bólusetningar við stíf­krampa, mænusótt, rauðum hundum og MMR (mislingar + hettusótt + rauðir hundar), barna­veiki, kíghósta, H. influenzae b sjúkdómi, mislingum, hettusótt, meningókokkasjúkdómi C, pneumó­kokka­sjúkdómi og leghálskrabbameini af völdum HPV.

Auk komugjalda skv. 4. og 5. gr. skulu sjúkratryggðir, aðrir en börn yngri en 18 ára, greiða gjald fyrir aðra þjónustu en greinir í 1. mgr. sem hér segir:

1. Þungunarpróf, 740 kr.
2. Streptokokkarannsóknir, 840 kr.
3. Lyfjaleit í þvagi, 2.600 kr.
4. CRP (C-reaktíft prótein), 990 kr.
5. HbA1c (glýkósýlerað hemóglóbín), 1.900 kr.
6. Berklapróf (Mantoux), kostnaðarverð, sbr. skilgreiningu í 1. mgr.
7. Lykkja (T), 7.400 kr.
8. Hormónalykkja, kostnaðarverð, sbr. skilgreiningu í 1. mgr.
9. Foreldrafræðsla/fæðingarfræðsla, kvöldnámskeið, gildir fyrir báða foreldra, 9.800 kr.
10. Uppeldisnámskeið fyrir foreldra:
    1. Uppeldisnámskeið fyrir foreldra, 9.800 kr. fyrir eitt foreldri og 12.100 kr. fyrir báða foreldra.
    2. Uppeldis- og foreldrafærninámskeið fyrir foreldra barna með ADHD, 10.900 kr. fyrir eitt foreldri og 14.700 kr. fyrir báða foreldra.
    3. PMT foreldrafærninámskeið (fyrir foreldra barna með hegðunarerfiðleika), 18.000 kr. fyrir eitt foreldri og 24.100 kr. fyrir báða foreldra.
    4. Snillingarnir - færniþjálfunarnámskeið (samskipti, tilfinningastjórn, athygli o.fl.) fyrir 8-10 ára börn með ADHD, 8.400 kr.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til reksturs heilsugæslustöðvar.

8. gr.

Gjöld vegna krabbameinsleitar.

Vegna krabbameinsleitar á heilsugæslustöðvum og hjá heimilislæknum (legstrok og mynd af brjóstum) skal sjúkratryggður greiða sem hér segir:

1. Fyrir legstrok, sjúkratryggður almennt, 4.400 kr. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. málsl., greiða 3.600 kr. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris greiða 2.100 kr.
2. Fyrir mynd af brjóstum, sjúkratryggður almennt 4.400 kr. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. málsl., greiða 3.600 kr. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris greiða 2.100 kr.
3. Þegar legstrok er tekið og mynd af brjóstum er tekin í sömu komu greiða sjúkratryggðir almennt 6.600 kr. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. málsl., greiða 5.300 kr. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris greiða 3.400 kr.

Gjöld samkvæmt þessari grein renna til Krabbameinsfélags Íslands vegna úrlesturs frumusýna, röntgenmynda og leitarstarfs.

III. KAFLI

Sjúkrahús.

9. gr.

Komugjöld.

Fyrir komu og endurkomu á slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 6.200 kr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul., 5.200 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 3.400 kr.
4. Börn yngri en 18 ára og börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.

Fyrir komu og endurkomu á göngudeild sjúkrahúsa vegna þjónustu annarra en lækna skulu sjúkra­tryggðir greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.400 kr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul. 2.900 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 1.800 kr.
4. Börn yngri en 18 ára og börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald, sbr. þó 4. og 5. mgr.

Sjúkratryggðir sem koma oftar en einu sinni á sólarhring í lyfjagjafir eða sáraskiptingar skulu einungis greiða fyrir eina komu á sólarhring.

Sjúkratryggðir skulu, þrátt fyrir 2. mgr., taka þátt í kostnaði við iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og tal­þjálfun á sjúkrahúsum á sama hátt og þeir sem leita til þjálfara sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. reglugerð um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkra­tryggðra í kostnaði við þjálfun. Skiptafjöldi í viðurkenndri iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og tal­þjálfun sem veitt er á göngudeildum sjúkrahúsa telst jafngildur og þegar um er að ræða þjálfun sem Sjúkra­tryggingar Íslands hafa samið um og veitir rétt til aukinnar greiðsluþátttöku sjúkra­trygg­inga í þjálfun, sbr. tilvitnaða reglugerð.

Sjúkratryggðir skulu, þrátt fyrir 2. mgr., taka þátt í kostnaði við meðferð húðsjúkdóma veitta á sjúkrahúsi af öðrum en læknum á sama hátt og þeir sem leita til meðferðaraðila sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. reglugerð nr. 1260/2007, um styrki vegna kostnaðar við meðferð húðsjúkdóma, veitta af öðrum en læknum.

Sjúkratryggðir almennt skulu greiða 9.600 kr. fyrir keiluskurðaðgerðir. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó næsta málslið, skulu greiða 7.700 kr. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris skulu greiða 3.400 kr. fyrir keiluskurðaðgerðir. Börn yngri en 18 ára greiða ekkert gjald.

Sjúkratryggðir almennt skulu greiða 9.600 kr. fyrir kransæða- og hjartaþræðingu. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó næsta málslið, skulu greiða 7.700 kr. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris skulu greiða 3.400 kr. fyrir kransæða- og hjartaþræðingu. Börn yngri en 18 ára greiða ekkert gjald.

Aldraðir sem njóta þjónustu dagvistar í tengslum við sjúkrahús skulu taka þátt í kostnaði af dag­vistinni skv. 19. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, og gildandi reglugerð um daggjöld stofn­ana sem ekki eru á föstum fjárlögum.

Gjöld fyrir þjónustu skv. VI. kafla greiðast til viðbótar við komugjöld skv. 1. mgr., þó skulu komu­gjald og gjöld skv. VI. kafla takmarkast við það hámarksgjald sjúkratryggðs sem tilgreint er í VI. kafla.

Gjöld samkvæmt þessari grein skulu renna til reksturs sjúkrahúss.

10. gr.

Gjald fyrir endurtengingu eggjaleiðara eftir ófrjósemisaðgerð.

Fyrir endurtengingu eggjaleiðara eftir ófrjósemisaðgerð skal sjúkratryggður greiða 247.000 kr.

Gjald samkvæmt þessari grein rennur til reksturs sjúkrahúss.

IV. KAFLI

Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu í heilsugæslu og á sjúkrahúsum.

11. gr.

Gjöld fyrir læknisvottorð í heilsugæslu og á sjúkrahúsum.

Fyrir læknisvottorð á eyðublöðum Tryggingastofnunar ríkisins vegna lífeyristrygginga eða bóta félagslegrar aðstoðar og á eyðublöðum Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkratrygginga eða slysa­trygginga skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Ekkert gjald fyrir örorkuvottorð vegna lífeyristrygginga (A og B), örorkuvottorð vegna slysa­trygginga (A), vottorð vegna fjárhagslegrar aðstoðar við fötluð og sjúk börn eða vottorð vegna endurhæfingarlífeyris.
2. Fyrir framhaldsvottorð vegna slysatrygginga, 570 kr.
3. Fyrir læknisvottorð vegna slysatrygginga (áverkavottorð), vegna beiðni um þjálfun, vegna öflunar hjálpartækja, vegna lengingar fæðingarorlofs, vegna hreyfihömlunar (uppbót vegna reksturs bifreiðar), vegna umsóknar um styrk og uppbót til kaupa á bifreið fyrir fatlaða, vegna heimahjúkrunar, vegna umsóknar um lyfjaskírteini, vegna vistunar sjúklings erlendis (siglinganefnd), sjúkradagpeningavottorð eða skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands, 1.200 kr.

Fyrir önnur læknisvottorð en tilgreind eru í 1. mgr. skal innheimta gjöld sem hér segir:

1. Ekkert gjald fyrir vottorð vegna andláts (dánarvottorð).
2. Fyrir vottorð um fjarvistir nemenda úr skólum, 560 kr.
3. Fyrir vottorð vegna sjúkranudds, 1.200 kr.
4. Fyrir vottorð um fjarvistir til atvinnurekenda, ónæmisaðgerðir og alþjóðaónæmisskírteini, heilsufar nemenda til skóla, leikskóla og sumarbúða, undanþágu til bílbeltanotkunar, vegna veitingar ökuleyfis og endurgreiðslu ferðakostnaðar, svo sem ferðarofs, og til skattyfirvalda, 1.800 kr.
5. Fyrir vottorð vegna bóta úr slysa- og sjúkrasjóðum stéttarfélaga, án greinargerðar, 1.200 kr.
6. Fyrir vottorð vegna umsókna um örorkubætur til lífeyrissjóða, fóstureyðingar og ófrjósemis­aðgerðar skal miða við hversu langan tíma það tekur lækni að gera vottorðið og skal greiða 4.200 kr. fyrir hverjar byrjaðar 20 mínútur.
7. Fyrir vottorð vegna byssuleyfis, skóla erlendis og um heilsufar eða vinnufærni vegna umhverfis eða atvinnu, þ.m.t. vegna atvinnuréttinda, 5.000 kr.
8. Fyrir vottorð til lögmanna og tryggingafélaga vegna sjúkdóma eða slysa, tryggingafélaga vegna líf- og sjúkdómatrygginga eða umsókna um örorkubætur, ættleiðingu, lögreglu, sýslu­manna, vegna dvalar- og/eða atvinnuleyfa hér á landi og dvalar eða starfa erlendis skal miða við hversu langan tíma það tekur lækni að gera vottorðið og skal greiða 4.200 kr. fyrir hverjar byrjaðar 20 mínútur.

Gjöld fyrir vottorð samkvæmt þessari grein skulu renna til viðkomandi stofnunar.

V. KAFLI

Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu utan sjúkrahúsa
og á göngudeildum sjúkrahúsa.

12. gr.

Gjöld fyrir sérgreinalæknishjálp.

Fyrir hverja komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og á göngudeild sjúkrahúsa, sbr. þó 10. gr., skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir, sbr. þó 15. gr.:

1. Sjúkratryggðir almennt, 5.700 kr. og til viðbótar 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er eða af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, þó að hámarki 35.200 kr. Fyrir kostnað vegna einnota áhalda og efna, sem notuð eru vegna aðgerða utan sjúkra­húsa hjá sérfræðingum í handlæknisgreinum og svæfingum, greiða sjúkratryggðir ekkert gjald. Ef þjónustan kostar minna en 5.700 kr. greiðir sjúkratryggður ekki hærra gjald en þjónustan kostar.
   Fyrir rafræn samskipti (símtöl og tölvupóst) við sérgreinalækni greiða sjúkratryggðir fullt verð samkvæmt umsaminni gjaldskrá sérgreinalækna við Sjúkratryggingar Íslands.
   Fyrir komu til sérfræðings í augnlækningum til sjónmælingar vegna sjónlagsgalla greiða sjúkratryggðir almennt á aldrinum 18-70 ára fullt verð samkvæmt umsaminni gjaldskrá sérgreinalækna við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. þó 2. og 3. tölul. 1. mgr. Greiðslur samkvæmt þessari málsgrein veita ekki rétt til afsláttarskírteinis, sbr. 14. gr.
   Stafi sjónlagsgallinn, eða notkun gleraugna, af slysi eða sjúkdómi greiðir sjúkratryggður fyrir komu og sjónlagsmælingu samkvæmt reglum í 1. mgr. þessa töluliðar eða öðrum töluliðum þessarar greinar. Þær greiðslur veita rétt til afsláttarskírteinis sbr. 14. gr.
   Fyrir komu á göngudeild til sérfræðings í háls-, nef- og eyrnalækningum vegna sérhæfðrar skoðunar til öflunar eða viðhalds flugréttindum greiða sjúkratryggðir fullt verð samkvæmt umsaminni gjaldskrá sérgreinalækna við Sjúkratryggingar Íslands, þrátt fyrir 4. tölul. 1. mgr. Greiðslur samkvæmt þessari málsgrein veita ekki rétt til afsláttarskírteinis, sbr. 14. gr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul., 4.400 kr. og til viðbótar 1/3 af 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er eða af gjaldskrá Sjúkra­trygginga Íslands, þó að hámarki 35.200 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 2.100 kr. og til viðbótar 1/3 af 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er eða af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, þó að hámarki 35.200 kr.
4. Börn yngri en 18 ára, 1/9 af gjaldi skv. 1. tölul. l. mgr., þó að lágmarki 890 kr. og að hámarki 35.200 kr., og ekkert gjald vegna komu til sérgreinalæknis á göngudeild sjúkra­húsa.
5. Börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.

Með komu til sérgreinalæknis á göngudeild sjúkrahúsa skv. 1. mgr. er átt við ferliverk, þ.e. læknis­meðferð sem unnt er að veita hvort sem er á læknastofum utan sjúkrahúsa eða á sjúkra­húsum og krefst ekki innlagnar á sjúkradeild nema í undantekningartilvikum. Sjúklingur greiðir gjald skv. 1. mgr. og gildir þá einu þótt næturdvöl kunni að reynast nauðsynleg í einstökum tilvikum.

Við komu skv. 1. tölul. 1. mgr. þar sem svæfingalæknir svæfir eða deyfir við aðgerð skurðlæknis skal sjúkratryggður greiða að hámarki 35.200 kr. í heild.

Þegar reikningur er gerður til Sjúkratrygginga Íslands fyrir sérgreinalæknishjálp skal draga greiðslu sjúkratryggðra frá umsömdu heildarverði. Ekki er gerður reikningur til Sjúkratrygginga Íslands vegna sérgreinalæknisþjónustu (ferliverk) sem veitt er á sjúkrahúsum nema sérstaklega hafi verið um það samið skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Reikningar skulu að öðru leyti uppfylla skilyrði laga og reglna á hverjum tíma. Þeir skulu vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða og getur stofnunin krafist þess að þeir berist á rafrænu formi.

Með umsömdu heildarverði, sbr. 1.-3. tölul. 1. mgr., er átt við það gjald sem samið hefur verið um í samningum Sjúkratrygginga Íslands við sérgreinalækna skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Með ákveðnu heildarverði, sbr. 1., 2. og 3. tölul. 1. mgr. er átt við gjald vegna sérfræðiþjónustu á göngudeildum sjúkrahúsa sem ýmist fer eftir samningum, sbr. 1. málsl. eða gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands skv. 38. gr. laga nr. 112/2008, séu samningar ekki fyrir hendi. Innifalinn í greiðslu sjúkratryggðra er kostnaður vegna hvers kyns einnota áhalda, umbúða og þess háttar.

Gjöld vegna þjónustu á göngudeild sjúkrahúsa skulu renna til reksturs sjúkrahússins.

VI. KAFLI

Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu á heilsugæslu,
sjúkrahúsum og utan sjúkrahúsa.

13. gr.

Gjöld fyrir rannsóknir, geisla- og myndgreiningar og beinþéttnimælingar.

Fyrir hverja komu til rannsóknar á rannsóknastofu og vegna rannsóknar á sýni sem sent er til rannsóknar í rannsóknastofu, sbr. þó 10. gr., skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir, sbr. þó 15. gr.:

1. Sjúkratryggðir almennt, 2.500 kr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul., 1.900 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 880 kr.
4. Börn yngri en 18 ára, 350 kr.
5. Börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.

Fyrir hverja komu til geisla- og myndgreiningar og beinþéttnimælingar skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir, sbr. þó 15. gr.:

1. Sjúkratryggðir almennt, 3.200 kr. og til viðbótar 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er, þó að hámarki 35.200 kr.
2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó 3. tölul., 2.600 kr. og til viðbótar 1/3 af 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er, þó að hámarki 35.200 kr.
3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 1.200 kr. og til viðbótar 1/3 af 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er, þó að hámarki 35.200 kr.
4. Börn yngri en 18 ára, 1/9 af gjaldi skv. 1. tölul. 2. mgr., þó að lágmarki 510 kr. og að hámarki 35.200 kr.
5. Börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.

Þegar reikningur er gerður til Sjúkratrygginga Íslands fyrir rannsóknir, geisla- og myndgreiningu skal draga greiðslu sjúkratryggðra frá umsömdu heildarverði. Ekki er gerður reikningur til Sjúkra­trygginga Íslands vegna rannsókna, geisla- og myndgreininga og beinþéttnimælinga sem gerðar eru á heilsugæslu og sjúkrahúsum nema sérstaklega hafi verið um það samið skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar.

Með umsömdu heildarverði, sbr. 1.-3. tölul. 2. mgr., er átt við það gjald sem samið hefur verið um í samningum Sjúkratrygginga Íslands við sérgreinalækna skv. IV. kafla laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, eða verð sem tilgreint er í fylgiskjali I með þessari reglugerð. Með ákveðnu heildarverði, sbr. 1.-3. tölul. 2. mgr., er átt við gjald sem ýmist fer eftir samningum, sbr. 1. málsl., eða gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands skv. 38. gr. laga nr. 112/2008, séu samningar ekki fyrir hendi. Innifalið í greiðslu sjúkratryggðra er kostnaður vegna hvers kyns einnota áhalda, umbúða og þess háttar.

Gjöld vegna þjónustu á heilsugæslustöð og á sjúkrahúsum skulu renna til reksturs stofnananna.

VII. KAFLI

Afsláttarskírteini.

14. gr.

Réttur til afsláttarskírteinis.

Þegar sjúkratryggður einstaklingur á aldrinum 18 ára til og með 66 ára hefur greitt 35.200 kr. á sama almanaksári vegna heimsókna á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis, vitjana lækna, koma á slysadeild, göngudeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa, koma til sérgreinalækna utan sjúkrahúsa og til sérgreinalækna á göngudeild sjúkrahúsa, rannsókna á rannsóknastofum, geisla- og mynd­greininga og beinþéttnimælinga eða vegna rafrænna samskipta skv. umsaminni gjaldskrá, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 12. gr. skal hann eiga rétt á afsláttarskírteini.

Þegar aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó næsta málslið, hafa greitt 28.200 kr. og þegar aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, hafa greitt 8.900 kr. á sama almanaksári vegna heimsókna á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis, vitjana lækna, koma á slysadeild, göngudeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa, koma til sérgreinalækna utan sjúkrahúsa og til sér­greina­lækna á göngudeild sjúkrahúsa, rannsókna á rannsóknastofu, geisla- og myndgreininga og bein­þéttni­mælinga, skulu þeir eiga rétt á afsláttarskírteini.

Börn undir 18 ára aldri með sama fjölskyldunúmer samkvæmt skilgreiningu Þjóðskrár skulu teljast einn einstaklingur. Þegar greiddar hafa verið á sama almanaksári 10.700 kr. vegna koma barna undir 18 ára aldri í sömu fjölskyldu til sérgreinalækna utan sjúkrahúsa, vitjana lækna, rannsókna á rannsóknastofum, geisla- og myndgreininga og beinþéttnimælinga eiga forsjármenn barnanna rétt á afsláttarskírteini vegna þeirra.

Greiðslur skv. 7. gr., 8. gr., 4., 5. og 8. mgr. 9. gr., 10. gr., 11. gr., 2. og 4. mgr. 1. tölul. 1. mgr. 12. gr. og 18. gr. veita ekki rétt til afsláttarskírteinis samkvæmt þessari grein.

Til að sjúkratryggðir njóti réttinda skv. þessari grein ber veitanda heilbrigðisþjónustu, sem fellur undir reglugerð þessa, að skila reikningsupplýsingum til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveður.

15. gr.

Gjöld þeirra sem eru með afsláttarskírteini.

Gegn framvísun kvittana fyrir greiðslur skv. 4.-6. gr., 1., 2., 6. og 7. mgr. 9. gr., 12. gr., sbr. þó 4. mgr. 14. gr., og 13. gr. skulu Sjúkratryggingar Íslands afhenda sjúkratryggðum afsláttarskírteini skv. 14. gr., sem lækkar greiðslu vegna heilbrigðisþjónustu út almanaksárið. Kvittanir skulu auk nafns útgefanda bera með sér tegund þjónustu, fjárhæð, greiðsludag, nafn og kennitölu hins sjúkratryggða.

Hafi sjúkratryggðir fengið afsláttarskírteini samkvæmt þessari grein skulu þeir greiða sem hér segir fyrir heilbrigðisþjónustu það sem eftir er almanaksársins:

1. Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis skv. 4. gr. á dagvinnutíma:
   1. Sjúkratryggðir almennt, 700 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 600 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 480 kr.
2. Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis skv. 5. gr. utan dagvinnutíma:
   1. Sjúkratryggðir almennt, 1.800 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 1.200 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 840 kr.
3. Fyrir vitjun læknis skv. 1. mgr. 6. gr. á dagvinnutíma:
   1. Sjúkratryggðir almennt, 2.000 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 1.200 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 840 kr.
   4. Börn yngri en 18 ára og börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.
4. Fyrir vitjun læknis skv. 2. mgr. 6. gr. utan dagvinnutíma:
   1. Sjúkratryggðir almennt, 2.800 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 2.100 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 1.080 kr.
   4. Börn yngri en 18 ára og börn með umönnunarkort samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, greiða ekkert gjald.
5. Fyrir komu á slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa skv. 1. mgr. 9. gr.:
   1. Sjúkratryggðir almennt, 3.400 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 2.700 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 1.200 kr.
6. Fyrir komu á göngudeild sjúkrahúsa vegna þjónustu annarra en lækna skv. 2. mgr. 9. gr.:
   1. Sjúkratryggðir almennt, 2.000 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 1.600 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 60 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 960 kr.
7. Fyrir komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og til sérgreinalæknis á göngudeild sjúkrahúsa skv. 12. gr.:
   1. Sjúkratryggðir, 2.300 kr. og til viðbótar 1/3 af 40% af umsömdu eða ákveðnu heildar­verði við komuna sem umfram er, þó að hámarki 35.200 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 1.900 kr. og til viðbótar 1/3 af 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er, þó að hámarki 35.200 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 1/9 af gjaldi skv. 1. tölul. 1. mgr. 12. gr., þó að lágmarki 1.010 kr. og að hámarki 35.200 kr.
   4. Börn yngri en 18 ára, 1/9 af gjaldi skv. 1. tölul. 1. mgr. 12. gr., þó að lágmarki 650 kr. og að hámarki 35.200 kr. og ekkert gjald vegna komu til sérgreinalæknis á göngu­deild sjúkrahúsa.
8. Fyrir rannsóknir skv. 1. mgr. 13. gr.:
   1. Sjúkratryggðir almennt, 1.200 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 730 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 440 kr.
   4. Börn yngri en 18 ára greiða ekkert gjald.
9. Fyrir geisla- og myndgreiningu og beinþéttnimælingu skv. 2. mgr. 13. gr.:
   1. Sjúkratryggðir almennt, 1.100 kr. og til viðbótar 1/3 af 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er, þó að hámarki 35.200 kr.
   2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 880 kr. og til viðbótar 1/3 af 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er, þó að hámarki 35.200 kr.
   3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 1/9 af gjaldi skv. 1. tölul. 2. mgr. 13. gr., þó að lágmarki 570 kr. og að hámarki 35.200 kr.
   4. Börn yngri en 18 ára greiða ekkert gjald.
10. Fyrir keiluskurðaðgerð skv. 6. mgr. 9. gr.:
    1. Sjúkratryggðir almennt, 3.500 kr.
    2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 2.300 kr.
    3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorku­lífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts elli­lífeyris, 1.400 kr.
11. Fyrir kransæða- og hjartaþræðingu skv. 7. mgr. 9. gr.:
    1. Sjúkratryggðir almennt, 3.500 kr.
    2. Aldraðir 67 til og með 69 ára, sbr. þó c-lið, 2.300 kr.
    3. Aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris, 1.400 kr.

Við komu skv. 7. tölul. 2. mgr. þar sem svæfingalæknir svæfir eða deyfir við aðgerð skurðlæknis skal sjúkratryggður greiða að hámarki 35.200 kr. í heild.

Gjöld sem greidd eru á heilsugæslustöð og sjúkrahúsi renna til reksturs stofnananna.

Vitjanagjald dregst frá samningsbundinni þóknun læknis fyrir vitjanir, sbr. og 6. gr.

VIII. KAFLI

Ýmis ákvæði.

16. gr.

Sérreglur fyrir atvinnuleitendur.

Einstaklingur sem verið hefur samfellt í atvinnuleit í sex mánuði eða lengur samkvæmt staðfestingu Vinnumálastofnunar á rétt á heilbrigðisþjónustu á sömu kjörum og aldraðir 70 ára og eldri, öryrkjar, aldraðir 67 til og með 69 ára sem nutu örorkulífeyris fram til 67 ára aldurs og þeir 60 til og með 69 ára sem njóta óskerts ellilífeyris. Staðfestingu Vinnumálastofnunar skal endurnýja á þriggja mánaða fresti. Réttur til afsláttarskírteinis fer skv. 1. mgr. 14. gr.

17. gr.

Sérreglur fyrir líffæragjafa.

Þeir sem gefa líffæri eða fyrirhugað er að gefi líffæri eru undanþegnir öllum gjöldum samkvæmt reglugerð þessari vegna rannsókna og/eða meðferðar sem er í beinum tengslum við brottnám líffæris eða fyrirhugað brottnám líffæris.

18. gr.

Gjald fyrir sjúkraflutninga.

Fyrir sjúkraflutning á sjúkrahús og frá sjúkrahúsi skulu sjúkratryggðir greiða 6.500 kr.

19. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með heimild í 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, og 37. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, öðlast gildi frá og með 1. janúar 2016. Frá sama tíma fellur úr gildi reglugerð nr. 1182/2013, um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingu.

Velferðarráðuneytinu, 17. desember 2015.

Kristján Þór Júlíusson
heilbrigðisráðherra.

Sveinn Magnússon.

Fylgiskjal.
(sjá PDF-skjal)