948/2000

Reglugerð um greiðslur almannatrygginga í lyfjakostnaði. - Brottfallin

948/2000

Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í lyfjakostnaði sjúkratryggðra einstaklinga samkvæmt reglugerð þessari þegar um er að ræða nauðsynleg lyf sem læknir (tannlæknir) hefur ávísað og afgreidd eru í lyfjabúð eða hjá öðrum þeim sem hafa leyfi til lyfjasölu, samkvæmt lyfjalögum nr. 93/1994 með síðari breytingum. Skilyrði er að veitt hafi verið markaðsleyfi fyrir lyfið á Íslandi, sbr. þó 11. gr., sbr. 3.gr.

Greiðsla Tryggingastofnunar ríkisins fyrir hverja lyfjaávísun (ordination) skal miðast við mest 100 daga notkun, nema þegar ávísað er á lyf í eftirtöldum ATC-flokkum (lækningaflokkum; Anatomical - Therapeutical - Chemical Classification) en þá miðast greiðslan við mest 30 daga notkun:

		ATC-flokkur
a.	Lyf við sársjúkdóm	A 02 B
b.	Veirulyf	J 05 A B
c.	Geðdeyfðarlyf	N 06 A B

Þegar ávísað er lyfjum í eftirtöldum ATC-flokki er heimilt að miða greiðslu Tryggingastofnunar ríkisins fyrir hverja lyfjaávísun við magn virks efnis, sem sérlyfjaskrá tilgreinir sem hámark, sem ávísa má með lyfseðli.

		ATC-flokkur
a.	Mígrenilyf (sérhæfð serótónínvirk lyf)	N 02 C C

Tryggingastofnun ríkisins er heimilt í undantekningartilvikum að gefa út skírteini sem heimilar að greiðsluþátttaka sé miðuð við 100 daga notkun eða tiltekinn fjölda pakkninga, þegar ávísað er á lyf í ofangreindum flokkum.

Greiðsla almannatrygginga á lyfjum miðast að hámarki við viðmiðunarverð, sbr. 2 mgr. þessarar gr., þar sem það á við. Í þeim tilvikum sem smásöluverð þess lyfs, sem afgreitt er, er hærra en viðmiðunarverð lyfs, sbr. viðmiðunarverðskrá, greiðir sjúkratryggður þann aukakostnað sem til fellur. Þegar ekki er tilgreint viðmiðunarverð miðast greiðsla almannatrygginga við hámarksverð, sbr. 3. mgr. þessarar gr., eða greiðsluþátttökuverð Tryggingastofnunar, sbr. 4. mgr. þessarar gr.

Viðmiðunarverð getur ýmist verið: Lægsta hámarksverð samheitalyfja eða lægsta hámarksverð lyfja sem hafa sambærileg meðferðaráhrif. Ráðherra skipar nefnd sem ákveður viðmiðunarflokkana. Viðmiðunarverðskrá er gefin út af Tryggingastofnun ríkisins og birtist með lyfjaverðskrá sem lyfjaverðsnefnd gefur út.

Smásöluverð er hámarksverð lyfja sem ákvarðað er af lyfjaverðsnefnd skv. 40. gr. lyfjalaga nr. 93/1994 með síðari breytingum og birtist það í lyfjaverðskrá.

Greiðsluþátttökuverð er það verð lyfja sem Tryggingastofnun miðar greiðsluþátttöku sína við í þeim tilvikum sem ekki hefur verið samþykkt hámarksverð skv. 40. gr. lyfjalaga nr. 93/1994 með síðari breytingum. Á þetta við um lyf sem selja má án lyfseðils (afgreiðslumerking "L" í lyfjaskrám), sbr. 10. gr. og lyf sem ekki hafa fengið markaðsleyfi hér á landi, sbr. 11. gr. Umboðsaðili þarf að sækja um greiðsluþátttökuverð til stofnunarinnar og birtist það í lyfjaverðskrá.

Leysiefni sem nauðsynlegt er með virku inndælingarlyfi (þurrefni eða þykkni) skal greitt á sama hátt og viðkomandi inndælingarlyf.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir að fullu fyrir sjúkratryggðan einstakling lyf í eftirtöldum ATC-flokkum, enda skulu lyfin auðkennd með "*" í gildandi lyfjaskrám, sbr. þó 9. gr.

		ATC-flokkur
a.	Sykursýkilyf	A 10
b.	Cýpróterón	G 03 H A 01
c.	Blóðsykurhækkandi lyf	H 04 A
d.	Æxlishemjandi lyf og lyf til ónæmisbælingar
	eða ónæmistemprunar	L
e.	Andkólínvirk lyf	N 04 A
f.	Sefandi lyf (neuroleptica)	N 05 A
g.	Gláku- og ljósopsþrengjandi lyf	S 01 E

Tryggingastofnun ríkisins greiðir að hluta fyrir sjúkratryggðan einstakling lyf í eftirtöldum ATC-flokkum, enda skulu lyfin auðkennd með "B" í gildandi lyfjaskrám, sbr. þó 9. gr.

		ATC-flokkur
a.	Lyf gegn þarmabólgum	A 07 E
b.	Vítamín D og skyld lyf	A 11 C C
c.	Hjartasjúkdómalyf	C 01
d.	Beta-blokkarar	C 07
e.	Kalsíumgangalokar	C 08
f.	Lyf með verkun á renínangíótensín kerfið	C 09
g.	Psoriasislyf	D 05
h.	Barksterar	D 07
i.	Barksterar, óblönduð lyf	H 02 A
j.	Lyf við vanstarfsemi skjaldkirtils	H 03 A
k.	Lyf við ofstarfsemi skjaldkirtils	H 03 B
l.	Sérhæfð bólgueyðandi lyf	M 01 C
m.	Geðdeyfðarlyf (antidepressiva)	N 06 A
n.	Oxýklórókín	P 01 B A 02
o.	Astmalyf	R 03

Greiðslutilhögun þessara lyfja skal vera sem hér segir:

1.	Fyrir hverja lyfjaávísun greiðir sjúkratryggður einstaklingur fyrstu 1.550 kr. af smásöluverði lyfsins. Af smásöluverði lyfsins umfram 1.550 kr. greiðir sjúkratryggður 65%, en þó aldrei meira en 3.100 kr. Tryggingastofnun ríkisins greiðir það sem á vantar, sbr. 3. gr.
2.	Elli- og örorkulífeyrisþegar og börn með umönnunarkort skv. reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna skulu greiða fyrstu 550 kr. fyrir hverja lyfjaávísun. Af smásöluverði lyfsins umfram 550 kr. skulu þeir greiða 50%, en þó aldrei meira en 950 kr. Tryggingastofnun ríkisins greiðir það sem á vantar, sbr. 3.gr.

Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í kostnaði lyfja sem auðkennd eru með "E" í lyfjaskrám með eftirfarandi hætti:
Fyrir hverja lyfjaávísun greiðir sjúkratryggður einstaklingur fyrstu 1.550 kr. af smásöluverði lyfsins. Af smásöluverði lyfsins umfram 1.550 kr. greiðir sjúkratryggður 80%, en þó aldrei meira en 4.500 kr. Tryggingastofnun ríkisins greiðir það sem á vantar, sbr. 3. gr.

Elli- og örorkulífeyrisþegar og börn með umönnunarkort skv. reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna skulu greiða fyrstu 550 kr. fyrir hverja lyfjaávísun. Af smásöluverði lyfsins umfram 550 kr. skulu þeir greiða 50%, en þó aldrei meira en 1.250 kr. Tryggingastofnun ríkisins greiðir það sem á vantar, sbr. 3. gr.

Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði við eftirtalin lyf/lyfjaflokka og skulu þau auðkennd með "0" í gildandi lyfjaskrám:

A 02 A	Sýrubindandi lyf
A 06 A	Hægðalyf
A 11	Vítamín, nema lyf í flokki A 11 C C, sbr. 5. gr. staflið b.
A 12 A A	Kalsíum
A 14 A	Vefaukandi lyf
D 01 A	Sveppalyf
D 01 B	Sveppalyf til inntöku
D 04 A B	Staðdeyfilyf
D 06	Sýklalyf
D 09	Umbúðir
D 10 A	Lyf til útvortis notkunar við bólum
D 11	Önnur húðlyf, þ.á m. lyfjasápur
G 03 A	Hormón, notaðir til getnaðarvarna
G 04 B E	Lyf við stinningarvandamálum
J 01	Sýklalyf til inntöku
J 02	Sveppalyf til inntöku
J 05 A H	Neuroamínidasahemlar
J 06 A	Ónæmissermi
J 06 B A 01	Immúnóglóbúlín, normal, manna, sem ekki eru gefin í æð
J 07	Bóluefni
M 01 A E 51	Íbúprófen í blöndum
M 02	Gigtarlyf til útvortis notkunar
M 03 A C	Önnur kvarter ammóníumsambönd
N 01	Svæfinga- og deyfingalyf
N 02 A A 59	Kódein í blöndum
N 02 B	Önnur verkjalyf og hitalækkandi lyf, nema lyfið Migpriv í flokki
	N 02 B A 51, sem greiðist skv. 6. gr. (E-merking)
N 05 B	Róandi lyf (anxiolytica), nema lyf í flokki N 05 B E, azaspíródekandíón-
	afbrigði, sem greiðast skv. 6. gr. (E-merking)
N 05 C	Svefnlyf (hypnotica og sedativa)
N 06 A X 12	Búprópíon
N 06 D A	Kólínesterasablokkarar
N 07 B	Hjálparefni við fíkn, nema lyf í flokknum N 07 B B sem greiðast skv. 6.
	gr. (E-merking)
P	Sníklalyf (antiparasitica), skordýraeitur og skordýrafælur, nema lyf í
	flokki P 01 B A 02, oxýklórókín, sem greiðist skv. 5. gr. (B-merking) og
	P 01 B C 01, kínín, sem greiðist skv. 6. gr. (E-merking)
R 01 A A	Adrenvirk (nef)lyf
R 02	Hálslyf
R 05	Hósta- og kveflyf, nema lyf í flokki R 05 C B, slímþynnir, sem greiðast
	skv. 6. gr. (E-merking)
R 06 A A 02	Dífenhýdramín
R 07	Önnur öndunarfæralyf
S 02 D	Önnur eyrnalyf
V	Ýmis lyf, nema lyf í flokkum V 01 sem greiðast skv. 6. gr. (E-merking)

Tryggingastofnun tekur ekki þátt í greiðslu lyfja í þeim ATC-flokkum sem hér eru taldir nema læknir staðfesti á lyfseðli tiltekna ábendingu, þá er greitt skv. 6. gr. (E-merking):

C 10 A	Blóðfitulækkandi lyf; ábendingar kransæðasjúkdómur (ICD-10 flokkar;
	I20 – I25) og sykursýki (ICD-10 flokkar; E10 – E14).

Tryggingastofnun tekur ekki þátt í greiðslu lyfja sem fáanleg eru í lausasölu (afgreiðslumerking "L" í lyfjaskrám), ef undan eru skilin lyf í ATC-flokkum A 12 B A og S 01 X A sem greiðast skv. 6. gr. (E-merking). Í undantekningartilvikum tekur Tryggingastofnun þó þátt í greiðslu L-merktra lyfja skv. 10. gr. og miðast greiðsluþátttakan þá við greiðsluþátttökuverð, sbr. 3. gr.

Tryggingastofnun tekur ekki þátt í greiðslu sérlyfsins Voltaren Rapid.

Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði lyfseðilsskylds lyfs, sem afhent er af lyfjafræðingi í neyðartilfelli, hafi viðkomandi ekki getað náð í lækni.

Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði lyfseðilsskylds lyfs, sem læknir ávísar sjálfum sér til nota í starfi, til notkunar á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri hliðstæðri stofnun.

Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði lyfseðilsskylds lyfs, sem ávísað er skipstjóra, flugstjóra, forsvarsmanni fyrirtækis eða stofnunar, til notkunar í lyfjakistur skipa, loftfara eða í sjúkrakassa fyrirtækis eða stofnunar.

Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði lyfja sem eru S-merkt í gildandi lyfjaskrám, sbr. 8. gr. lyfjalaga nr. 93/1994 með síðari breytingum.

Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að gefa út lyfjaskírteini í samræmi við starfsreglur sem stofnunin setur sér:

1.

Þegar sjúklingi er brýn nauðsyn að nota um lengri tíma lyf sem almannatryggingar greiða ekki eða aðeins að hluta. Er þá heimilt að hækka greiðslumerkingu um einn flokk, sbr. 4.-7. grein. Greiðsla Tryggingastofnunar miðast ávallt við viðmiðunarverð, sé það til staðar, annars við smásöluverð eða greiðsluþátttökuverð, sbr. 3. gr.

2.

Þegar sjúklingi er brýn nauðsyn að nota að staðaldri lyf sem almannatryggingar greiða ekki eða aðeins að hluta. Er þá heimilt að undanþiggja sjúkling greiðslu tiltekinna lyfja eða lyfjaflokka miðað við viðmiðunarverð, sé það til staðar, annars smásöluverð eða greiðsluþátttökuverð, sbr. 3. gr. Sem dæmi má nefna sjúklinga með flogaveiki, Parkinsonsveiki, lokastigs nýrnabilun, krabbamein, alvarlega áunna eða meðfædda truflun á kyn- og innkirtlastarfsemi eða sambærilega sjúkdóma.

Tryggingastofnun ríkisins er heimilt í undantekningartilvikum að taka þátt í greiðslu lyfja, sem ekki hafa markaðsleyfi á Íslandi, þ.m.t. staðlaðra forskriftarlyfja og forskriftarlyfja lækna, en heimilt er að nota samkvæmt undanþágu, sbr. 4. og 7. gr. lyfjalaga nr. 93/1994 með áorðnum breytingum. Sækja má um greiðsluþátttöku til Tryggingastofnunar ríkisins, en skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í slíkum tilvikum er að framvísað sé lyfjaskírteini sem stofnunin gefur út í samræmi við þær reglur, sem hún setur sér.

Greiðsluþátttaka Tryggingstofnunar ríkisins í umræddum tilvikum skal taka mið af 3. eða 4. mgr. 3. gr. eftir því sem við á.

Lyfjastofnun gefur út undanþágulista, sem birtist með lyfjaverðskrá. Á þeim lista eru lyf án markaðsleyfis sem Lyfjastofnun hefur heimilað að nota megi án fyrirfram samþykkis stofnunarinnar. Þar kemur fram greiðslumerking viðkomandi lyfja og greiðsluþátttökuverð, sbr. 4 mgr. 3. gr.

Nefnd, sem skipuð er skv. ákvæðum 41. gr. lyfjalaga nr. 93/1994 með síðari breytingum, ákveður greiðslutilhögun almannatrygginga í nýjum lyfjum sem veitt hefur verið markaðsleyfi og innhalda virk efni sem ekki eru á markaði hér á landi. Einnig ákvarðar nefndin greiðslutilhögun lyfja án markaðsleyfis.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra ákveður greiðslutilhögun annarra lyfja en 1. mgr. tekur til vegna nýrra markaðsleyfa eða breytinga á markaðsleyfum að fenginni umsögn Tryggingastofnunar ríkisins.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í c-lið 36. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, öðlast gildi 1. janúar 2001. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð með sama heiti nr. 400/2000.