355/2005

Reglugerð um endurgreiðslu á umtalsverðum útgjöldum sjúkratryggðra vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar. - Brottfallin

Tryggingastofnun ríkisins er heimilt í samræmi við reglugerð þessa að endurgreiða að hluta útgjöld vegna læknishjálpar, lyfja, sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar enda teljist þau umtalsverð miðað við tekjur sjúkratryggðs eða fjölskyldu hans.

Endurgreiðslur samkvæmt reglugerð þessari taka til eftirfarandi læknis-, lyfja- og þjálfunarkostnaðar sjúkratryggðs sem stofnast hefur hérlendis:

1.	Hluta sjúkratryggðs í kostnaði við læknishjálp, rannsóknir, geisla- og myndgreiningar og beinþéttnimælingar samkvæmt 4.-6. gr, 1.og 3. mgr. 9. gr., 12. gr. og 14. gr. reglugerðar nr. 1030/2004 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum.
2.	Hluta sjúkratryggðs í kostnaði við nauðsynleg lyf samkvæmt 5., 6. og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2004 um greiðslur almannatrygginga í lyfjakostnaði, með síðari breytingum.
3.	Lyf vegna barna til 18 ára aldurs, sem afgreidd eru út á lyfseðil.
4.	Hluta sjúkratryggðs í sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun samkvæmt reglugerð nr. 354/2005 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í þjálfun.

Viðmiðunarmörk vegna endurgreiðslu eru eftirfarandi:

Árstekjur fjölskyldu	Grunnkostnaður	Þátttaka Tryggingastofnunar ríkisins
næsta almanaksár á undan	3 mánuðir	umfram grunnkostnað
Undir 1.749.999	0,7% af tekjum	90%
1.750.000-2.649.999	0,7% af tekjum	75%
2.650.000-3.749.999	0,7% af tekjum	60%
3.750.000 og yfir		0%

Einstaklingar með sama fjölskyldunúmer samkvæmt skilgreiningu Hagstofu Íslands skulu teljast til fjölskyldu.

Tekjur miðast við árstekjur árið á undan en heimilt er að víkja frá því ef um verulega lækkun tekna er að ræða svo sem vegna alvarlegra veikinda eða atvinnumissis. Fyrir hvert barn í fjölskyldu dragast kr. 260.000 frá árstekjum.

Grunnkostnaður miðast við 3 mánuði í senn. Einstaklingur/fjölskylda greiðir grunnkostnað sem miðast við 0,7% af tekjum en fær endurgreitt hlutfall af útgjöldum umfram grunnkostnaðinn. Endurgreiðsluhlutfallið lækkar með hækkandi tekjum. Þegar árstekjur hafa náð kr. 3.750.000 er ekki lengur um endurgreiðslu að ræða samkvæmt reglugerð þessari, sbr. þó 3. mgr. ef um börn er að ræða.

Ekki verður greidd út lægri upphæð en kr. 1.000.

Sjúkratryggður skal sanna útgjöld sín vegna læknis-, lyfja- og þjálfunarkostnaðar með framlögðum kvittunum sem bera með sér nafn útgefanda, tegund þjónustu, fjárhæð og greiðsludag, ásamt nafni og kennitölu hins sjúkratryggða. Einnig er unnt að sanna útgjöld vegna lyfja með því að framvísa tölvuútskrift frá apótekum.

Við mat á því hvort endurgreiða skuli sjúkratryggðum útgjöld vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar skal leggja til grundvallar kostnað sjúkratryggðs skv. 2. gr., eða fjölskyldu, að teknu tilliti til vergra heimilistekna.

Áður en endurgreiðslur eru ákvarðaðar er heimilt að draga frá heildarkostnaði uppbót sem viðkomandi elli- eða örorkulífeyrisþegi nýtur vegna lyfja og/eða þjálfunar skv. 10. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

Umsóknum um endurgreiðslu samkvæmt reglugerð þessari skulu berast Tryggingastofnun ríkisins eða umboðum hennar. Endurgreiðslur miðast við útgjöld vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar þrjá mánuði í senn, þ.e. 1. janúar - 31. mars, 1. apríl - 30. júní, 1. júlí - 30. september og 1. október - 31. desember ár hvert.

Reglugerð þessi sem sett er með stoð í 12. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, öðlast þegar gildi. Jafnframt falla úr gildi reglur nr. 401/2000 um endurgreiðslu á umtalsverðum útgjöldum sjúkratryggðra vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar, með síðari breytingum.