318/2013

Reglugerð um endurgreiðslu á umtalsverðum kostnaði við læknishjálp, lyf og þjálfun.

1. gr.

Endurgreiðslur umtalsverðra útgjalda.

Heimilt er að endurgreiða að hluta útgjöld sjúkratryggðra einstaklinga vegna læknis­hjálpar, lyfja, sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar enda teljist þau umtalsverð miðað við tekjur sjúkratryggðs eða fjölskyldu hans.

Tryggingastofnun ríkisins annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

2. gr.

Kostnaður.

Endurgreiðslur taka til eftirfarandi læknis-, lyfja- og þjálfunarkostnaðar sem stofnast hefur hérlendis:

1. Hluta sjúkratryggðs í kostnaði við læknishjálp, rannsóknir, geisla- og mynd­greiningar og beinþéttnimælingar, á opinberum sjúkrastofnunum og hjá læknum sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 4.-6. gr., 1., 2. og 4. mgr. 9. gr., 12. gr., 13. gr. og 15. gr. reglugerðar nr. 1100/2012, um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.
2. Hluta sjúkratryggðs í kostnaði við læknishjálp, samkvæmt 4. og 5. gr. reglugerðar nr. 333/2011, um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, með síðari breytingum. Við endurgreiðslu skal miða við þær fjárhæðir sem fram koma í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 334/2011, með síðari breytingum.
3. Hluta sjúkratryggðs í kostnaði við nauðsynleg lyf sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og afgreidd eru gegn lyfseðli samkvæmt reglugerð nr. 313/2013, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við kaup á lyfjum.
4. Lyf vegna barna til 18 ára aldurs, sem afgreidd eru gegn lyfseðli.
5. Hluta sjúkratryggðs í sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun á opinberum sjúkra­stofnunum og hjá sjúkraþjálfurum, iðjuþjálfum og talmeinafræðingum sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð nr. 721/2009, um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun, með síðari breytingum.

Áður en endurgreiðslur eru ákvarðaðar skal draga frá heildarkostnaði uppbætur sem elli- eða örorkulífeyrisþegi nýtur vegna læknishjálpar eða lyfja samkvæmt 1. mgr. 9. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

3. gr.

Mat á endurgreiðslu og tekjur.

Við mat á því hvort endurgreiða skuli útgjöld vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar skal leggja til grundvallar kostnað sjúkratryggðs einstaklings eða fjöl­skyldu hans samkvæmt 2. gr., að teknu tilliti til viðmiðunartekna samkvæmt 5. mgr. 3. gr.

Einhleypingur telst vera sá sem er hvorki í hjúskap né óvígðri sambúð og er einn um heimilisrekstur. Einstaklingar sem eru í hjúskap eða óvígðri sambúð teljast sem fjölskylda.

Viðmiðunartekjur vegna endurgreiðslu eru eftirfarandi:

Viðmiðunartekjur
einhleypings næsta	Kostnaður	Endurgreiðsla útgjalda
almanaksár á undan	3 mánuðir	umfram kostnað
1.820.000 kr. og lægri	0,7% af tekjum	90%
1.820.000-2.750.000 kr.	0,7% af tekjum	75%
2.750.000-3.890.000 kr.	0,7% af tekjum	60%

Viðmiðunartekjur
fjölskyldu næsta	Kostnaður	Endurgreiðsla útgjalda
almanaksár á undan	3 mánuðir	umfram kostnað
2.960.000 kr. og lægri	0,7% af tekjum	90%
2.960.000-4.480.000 kr.	0,7% af tekjum	75%
4.480.000-6.340.000 kr.	0,7% af tekjum	60%

Einhleypingur eða fjölskylda greiðir kostnað sem miðast við 0,7% af tekjum en fær endurgreitt hlutfall af útgjöldum umfram kostnaðinn. Endurgreiðsluhlutfallið lækkar með hækkandi tekjum. Þegar viðmiðunartekjur eru yfir 3.890.000 hjá einhleypingi og 6.340.000 kr. hjá fjölskyldu er ekki lengur um endurgreiðslu að ræða, sbr. þó 4. mgr.

Viðmiðunartekjur eru skattskyldar árstekjur einhleypings eða fjölskyldu næsta almanaks­ár á undan, nema um börn sé að ræða. Fyrir hvert barn yngra en 18 ára dragast 435.000 kr. frá árstekjum. Heimilt er þó að víkja frá viðmiðunartekjum skv. 3. mgr. ef um verulega lækkun tekna er að ræða, svo sem vegna alvarlegra veikinda eða atvinnu­missis.

4. gr.

Umsóknir og fylgiskjöl.

Umsóknir um endurgreiðslur skulu berast Tryggingastofnun ríkisins eða umboðum hennar á eyðublaði eða með rafrænum hætti. Með umsókn skulu fylgja kvittanir er staðfesta útgjöld vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar. Einnig er unnt að sýna fram á útgjöld vegna lyfja með því að framvísa tölvuútskrift frá apótekum.

Endurgreiðslur miðast við útgjöld vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar þrjá mánuði í senn, þ.e. 1. janúar - 31. mars, 1. apríl - 30. júní, 1. júlí - 30. september og 1. október - 31. desember ár hvert. Endurgreiðslur samkvæmt reglugerð þessari miðast við útgjöld sem stofnað hefur verið til frá 4. maí 2013.

5. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 2. mgr. 11. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, öðlast gildi 4. maí 2013. Frá sama tíma fellur úr gildi reglugerð nr. 355/2005 um endurgreiðslu á umtalsverðum útgjöldum sjúkratryggðra vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar, með síðari breytingum.

Velferðarráðuneytinu, 9. apríl 2013.

Guðbjartur Hannesson.

Hanna Sigr. Gunnsteinsdóttir.