721/2009

Reglugerð um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun. - Brottfallin

1­. gr.

Gildissvið.

Reglugerð þessi gildir um sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun, sem veitt er samkvæmt samningi sem Sjúkratryggingar Íslands hafa gert um veitingu heilbrigðisþjónustu skv. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og þjálfun á göngudeildum heil­brigðis­stofnana.

2. gr.

Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi ákvæði 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr.

Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1. Þjálfun: Sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.
2. Aldraður: Einstaklingur 67 ára og eldri og sjómaður 60 ára og eldri, sem stundað hefur sjómennsku í 25 ár eða lengur, sbr. 3. og 4. mgr. 17. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.
3. Öryrki: Einstaklingur með örorkuskírteini frá Tryggingastofnun ríkisins.

4. gr.

Réttur sjúkratryggðs til þjálfunar og greiðsluþátttaka sjúkratryggðs.

Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, á rétt á allt að 25 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári, þ.e. 365 dagar talið frá fyrsta með­ferðar­skipti. Sjúkratryggður á einnig rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun skv. 6. gr., enda hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð áður en hún var veitt.

Greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjálfun samkvæmt 1. mgr. skulu vera sem hér segir:

1. Börn undir 18 ára og einstaklingar með umönnunarkort frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 20% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 25 meðferðarskipti á einu ári en greiða ekkert gjald fyrir fyrirfram samþykkta viðbótarþjálfun.
2. Aldraðir og öryrkjar sem fá greidda óskerta tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 20% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 25 meðferðarskipti á einu ári en greiða ekkert gjald fyrir fyrirfram samþykkta viðbótarþjálfun.
3. Aldraðir og öryrkjar sem fá greidda skerta tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 20% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 25 meðferðarskipti á einu ári og 10% af umsömdu heildarverði fyrir fyrirfram samþykkta við­bótar­þjálfun.
4. Aldraðir og öryrkjar sem ekki fá greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 30% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 25 meðferðarskipti á einu ári og 20% af umsömdu heildarverði fyrir fyrirfram samþykkta við­bótar­þjálfun.
5. Aðrir sjúkratryggðir einstaklingar skulu greiða 70% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 25 meðferðarskipti á einu ári og 40% af umsömdu heildarverði fyrir fyrirfram samþykkta við­bótar­þjálfun.

Ef samið er um hærra heildarverð fyrir tilgreinda hópa sjúkratryggðra eða tilgreinda með­ferð reiknast greiðsla sjúkratryggðra einstaklinga út frá heildarverði fyrir almennt um­samda þjálfunarmeðferð. Þetta á þó ekki við um sérstakt umsamið skoðunargjald.

5. gr.

Heimameðferð.

Með heimameðferð er átt við nauðsynlega sjúkraþjálfunarmeðferð í heimahúsi fyrir sjúkra­tryggðan einstakling sem er þannig líkamlega á sig kominn að hann kemst ekki í með­ferð á sjúkraþjálfunarstofu.

Sjúkraþjálfari þarf að sækja fyrirfram um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við heimameðferð.

Fyrir heimameðferð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 2. mgr. greiðir sjúkratryggður sama gjald í krónum talið og vegna sjúkraþjálfunar á stofu, sbr. 4. gr. Í sérstökum tilvikum ef um mjög alvarlegt sjúkdómsástand (t.d. krabbamein eða sjúkdóm Parkinsons á lokastigi) eða mjög alvarlega fötlun er að ræða er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að samþykkja heimasjúkraþjálfun án greiðslu sjúkratryggðs.

6. gr.

Viðbótarþjálfun og þjálfunarkort.

Ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 25 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt í eftir­farandi tilvikum, samkvæmt umsókn, að ákvarða viðbótarþjálfun sem sjúkra­tryggingar taka til, sbr. 4. gr., í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauðsynleg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færni­skerðingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endur­hæfingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir lið 1 - 3 þar sem þjálfun er nauðsynlegur hluti af endurhæfingarferli.

Umsókn um meðferð skal vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofnunin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún ásamt öllum nauðsynlegum gögnum er móttekin. Réttur hins sjúkratryggða til greiðslu­þátttöku Sjúkratrygginga Íslands fellur niður ef meðferð er framkvæmd án umsóknar eða áður en stofnunin hefur tekið afstöðu til hennar.

Með fjölda skipta er átt við samanlagðan skiptafjölda sjúkratryggðs á ári í þjálfun, sam­kvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands, á göngudeildum heilbrigðisstofnana svo og talþjálfun skv. reglugerð nr. 1166/2007 þegar ekki er um samning að ræða.

Réttur til greiðsluþátttöku, skv. 4. gr. vegna viðbótarþjálfunar skal staðfestur með útgáfu skírteinis (þjálfunarkorts) þar sem fram komi hámarksfjöldi samþykktra viðbótarskipta.

Hver tvö skipti í hópmeðferð hjá þjálfara, sbr. 1. mgr., teljast svara til eins skiptis í annarri þjálfun við útgáfu þjálfunarkorts. Það sama gildir um stutta meðferð.

7. gr.

Þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana skulu fara eftir ákvæðum 4. gr.

Skiptafjöldi í viðurkenndri iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og talþjálfun sem veitt er á göngu­deildum heilbrigðisstofnana telst jafngildur og þegar um er að ræða þjálfun, sem Sjúkra­tryggingar Íslands hafa samið um, sbr. 1. gr. og getur nýst til öflunar þjálfunar­korts, skv. 6. gr., sbr. og 9. gr. reglugerðar nr. 1204/2008 um hlutdeild sjúkra­tryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Þær heilbrigðisstofnanir sem veita þjálfun skulu senda Sjúkratryggingum Íslands reglu­lega upplýsingar um skiptafjölda einstaklinga sem hjá þeim eru í meðferð.

8. gr.

Sjúkraþjálfun á hestbaki.

Um greiðslur sjúkratryggðra vegna nauðsynlegrar þjálfunar á hestbaki vegna skaða í miðtaugakerfi fer samkvæmt ákvæðum 4. gr. Með sjúkraþjálfun á hestbaki er átt við þjálfun sem framkvæmd er af sjúkraþjálfara sem hefur sérþekkingu á sjúkraþjálfun á hestbaki og starfar samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, enda taki samningurinn til þjálfunar á hestbaki. Hesturinn telst þjálfunartæki sem beitt er af þeim sjúkraþjálfurum sem hafa kunnáttu til.

Um sjúkraþjálfun á hestbaki gildir 2. mgr. 4. gr. og ákvæði 6. og 9. gr.

9. gr.

Vottorð.

Sjúkratryggingar Íslands geta krafist vottorðs frá þjálfara eða lækni sjúklings um nauð­syn þjálfunar, einkum vegna þjálfunarmeðferða umfram 25 á ári og vegna annarrar lang­tíma­meðferðar.

10. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna fyrir þjálfun samkvæmt reglu­gerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga sam­kvæmt lögum um almannatryggingar. Um kærur vegna 7. gr. fer samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

11. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi sem sett er með stoð í 21. og 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkra­tryggingar öðlast gildi 1. október 2009. Frá sama tíma fellur úr gildi reglugerð nr. 354/2005 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í þjálfun, með síðari breyt­ingum.

12. gr.

Ákvæði til bráðabirgða.

Við talningu meðferðarskipta sjúkratryggðs einstaklings til ákvörðunar á greiðsluhlutdeild samkvæmt 4. gr. reglugerðar þessarar skulu teljast með viðeigandi meðferðarskipti á gildistíma reglugerðar nr. 354/2005 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í þjálfun, með síðari breyt­ingum.

Heilbrigðisráðuneytinu, 21. ágúst 2009.

Ögmundur Jónasson.

Berglind Ásgeirsdóttir.