1189/2013

Reglugerð um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun. - Brottfallin

1. gr.

Gildissvið.

Reglugerð þessi gildir um sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun, sem veitt er samkvæmt samningi sem Sjúkratryggingar Íslands hafa gert um veitingu heilbrigðisþjónustu skv. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og þjálfun á göngudeildum heilbrigðis­stofnana.

Reglugerðin tekur til þjálfunar sem telst læknisfræðilega nauðsynleg og fellur undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar eftirfarandi skilyrðum er fullnægt:

1. Þjálfun er nauðsynlegur liður í að greina og meðhöndla vandamál sem orsaka skerðingu á færni að mati læknis.
2. Þjálfun er nauðsynlegur liður í endurhæfingu eða til að fyrirbyggja frekari færni­skerðingu vegna fötlunar, frávika í eðlilegum þroska, langvinnra sjúkdóma eða í kjölfar aðgerða, veikinda og slysa.

2. gr.

Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi ákvæði 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr.

Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1. Þjálfun: Sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.
2. Aldraður: Einstaklingur 67 ára og eldri og sjómaður 60 ára og eldri, sem stundað hefur sjómennsku í 25 ár eða lengur, sbr. 3. og 4. mgr. 17. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.
3. Öryrki: Einstaklingur með örorkuskírteini frá Tryggingastofnun ríkisins.

4. gr.

Réttur sjúkratryggðs til þjálfunar og greiðsluþátttaka sjúkratryggðs.

Forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þjálfun er að fyrir liggi skrifleg beiðni frá lækni þar sem fram kemur sjúkdómsgreining.

Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, á rétt á allt að 20 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári, þ.e. 365 dagar talið frá fyrsta með­ferðar­skipti. Sjúkratryggður á einnig rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun skv. 6. gr., enda hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð.

Greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjálfun samkvæmt 1. og 2. mgr. skulu vera sem hér segir:

1. Börn undir 18 ára og einstaklingar með umönnunarkort frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 23% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferðarskipti á einu ári en greiða ekkert gjald fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
2. Aldraðir og öryrkjar sem fá greidda óskerta tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 25% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferðarskipti á einu ári og 10% af umsömdu heildarverði fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
3. Aldraðir og öryrkjar sem fá greidda skerta tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 25% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferðarskipti á einu ári og 15% af umsömdu heildarverði fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
4. Aldraðir og öryrkjar sem ekki fá greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 35% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferðarskipti á einu ári og 25% af umsömdu heildarverði fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
5. Aðrir sjúkratryggðir einstaklingar skulu greiða 80% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferðarskipti á einu ári og 40% af umsömdu heildarverði fyrir meðferðir umfram 30 út árið.

Ef samið er um hærra heildarverð fyrir tilgreinda hópa sjúkratryggðra eða tilgreinda meðferð reiknast greiðsla sjúkratryggðra einstaklinga út frá heildarverði fyrir almennt umsamda þjálfunarmeðferð. Þetta á þó ekki við um sérstakt umsamið skoðunargjald.

5. gr.

Heimameðferð.

Með heimameðferð er átt við nauðsynlega sjúkraþjálfunarmeðferð í heimahúsi fyrir sjúkra­tryggðan einstakling sem er þannig líkamlega á sig kominn að hann kemst ekki í meðferð á sjúkraþjálfunarstofu.

Sjúkraþjálfari þarf að sækja fyrirfram um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við heimameðferð.

Fyrir heimameðferð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 2. mgr. greiðir sjúkratryggður sama gjald í krónum talið og vegna sjúkraþjálfunar á stofu, sbr. 4. gr. Í sérstökum tilvikum ef um mjög alvarlegt sjúkdómsástand (t.d. krabbamein eða sjúkdóm Parkinsons á lokastigi) eða mjög alvarlega fötlun er að ræða er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að samþykkja heimasjúkraþjálfun án greiðslu sjúkratryggðs.

6. gr.

Viðbótarþjálfun.

Ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 20 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt í eftir­farandi tilvikum, samkvæmt umsókn, að ákvarða viðbótarþjálfun sem sjúkra­trygg­ingar taka til, sbr. 4. gr., í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauðsynleg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færni­skerð­ingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endur­hæf­ingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir lið 1-3 þar sem þjálfun er nauðsynlegur hluti af skipulögðu endurhæfingarferli.

Umsókn um viðbótarþjálfun skal vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofnunin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún ásamt öllum nauðsynlegum gögnum er móttekin. Sækja skal um viðbótarþjálfun fyrir­fram.

Með fjölda skipta er átt við samanlagðan skiptafjölda sjúkratryggðs á ári í þjálfun, sam­kvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands, á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Hver tvö skipti í hópmeðferð hjá þjálfara, sbr. 1. mgr., teljast svara til eins skiptis í annarri þjálfun við talningu af heimild. Það sama gildir um einfalda meðferð.

7. gr.

Þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana skulu fara eftir ákvæðum 4. gr.

Skiptafjöldi í viðurkenndri iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og talþjálfun sem veitt er á göngu­deildum heilbrigðisstofnana telst jafngildur og þegar um er að ræða þjálfun, sem Sjúkra­tryggingar Íslands hafa samið um, sbr. 1. gr. og veitir rétt til aukinnar greiðslu­þátttöku sjúkratrygginga í þjálfun, sbr. 1.-5. tölul. 4. gr. reglugerðar um hlutdeild sjúkra­tryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Þær heilbrigðisstofnanir sem veita þjálfun skulu senda Sjúkratryggingum Íslands reglu­lega upplýsingar um skiptafjölda einstaklinga sem hjá þeim eru í meðferð.

8. gr.

Sjúkraþjálfun á hestbaki.

Um greiðslur sjúkratryggðra vegna nauðsynlegrar þjálfunar á hestbaki vegna skaða í miðtaugakerfi fer samkvæmt ákvæðum 4. gr. Með þjálfun á hestbaki er átt við þjálfun sem framkvæmd er af sjúkraþjálfara sem hefur sérþekkingu á sjúkraþjálfun á hestbaki og starfar samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, enda taki samningurinn til þjálfunar á hestbaki. Hesturinn telst þjálfunartæki sem beitt er af þeim sjúkraþjálfurum sem hafa kunnáttu til.

Um sjúkraþjálfun á hestbaki gildir 3. mgr. 4. gr. og ákvæði 6. og 9. gr.

9. gr.

Vottorð.

Sjúkratryggingar Íslands geta krafist vottorðs frá þjálfara eða lækni sjúklings um nauðsyn þjálfunar, einkum vegna þjálfunarmeðferða umfram 20 á ári og vegna annarrar langtímameðferðar.

10. gr.

Reikningsupplýsingar.

Reikningar skulu uppfylla skilyrði laga og reglna á hverjum tíma. Þeir skulu vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða.

Sjúkratryggður eða aðstandandi hans skal staðfesta komu með undirskrift sinni við hverja heimsókn og fá afrit reiknings. Þjálfarar varðveita frumrit reikninga og stað­fest­ingu sjúklings með öruggum og aðgengilegum hætti í samræmi við almennar bókhalds­reglur. Reikningsupplýsingar skulu almennt berast Sjúkratryggingum Íslands eigi sjaldnar en mánaðarlega.

Ef ekki reynist unnt að ákvarða rétt til endurgreiðslu eða fjárhæð hennar vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að fresta greiðslu þar til úr því er bætt. Stofnunin skal gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur, leiðbeina um hvaða upplýsingar skortir og skora á hann að veita þær innan viðhlítandi frests.

11. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna fyrir þjálfun samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

12. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 21. og 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkra­trygg­ingar öðlast gildi 1. janúar 2014. Frá sama tíma fellur úr gildi reglugerð nr. 721/2009 um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun, með síðari breytingum.

13. gr.

Ákvæði til bráðabirgða.

Við talningu meðferðarskipta sjúkratryggðs einstaklings til ákvörðunar á greiðsluhlutdeild samkvæmt 4. gr. reglugerðar þessarar skulu teljast með viðeigandi meðferðarskipti á gildistíma reglugerðar nr. 721/2009 um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun, með síðari breytingum.

Velferðarráðuneytinu, 10. desember 2013.

Kristján Þór Júlíusson
heilbrigðisráðherra.

Hrönn Ottósdóttir.