760/2021

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja.

I. KAFLI

Gildissvið og skilgreiningar.

1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um styrki sjúkratrygginga almannatrygginga til að afla nauð­syn­legra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, skv. 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar. Í þeim tilgangi rekur stofnunin sérstaka hjálpartækjamiðstöð.

Sjúkratryggðir eiga rétt á styrkjum vegna hjálpartækja samkvæmt reglugerð þessari. Sjúkra­tryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkra­tryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkra­tryggð með for­eldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fóstur­börn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi ákvæði í 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

 

2. gr.

Skilgreiningar.

Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpar­tækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

 

II. KAFLI

Styrkir vegna hjálpartækja.

3. gr.

Réttur til styrkja.

Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð. Þá er ekki veittur styrkur til að kaupa almenn tæki, svo sem heimilistæki, nema þegar um er að ræða auka­búnað eða séraðlögun. Enn fremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka) hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.

Þeir sem búa á sambýli eiga sama rétt og þeir sem búa á einkaheimilum til einstaklings­bundinna hjálpartækja, svo sem göngutækis, sérútbúins rúms og hjálpartækja til að klæðast. Ef um er að ræða tæki sem geta nýst fleiri einstaklingum á sambýlinu, svo sem standbekk, lyftara og baðtæki, er aðeins veittur styrkur vegna eins slíks tækis á sambýlið. Sækja þarf um tækið til Sjúkratrygginga Íslands fyrir tilgreindan einstakling á sambýlinu þó aðrir geti samnýtt þau. Ef einstaklingurinn flytur úr sambýlinu tekur hann tækin með sér og er þá unnt að sækja um fyrir annan aðila á sambýlinu sem þarf að nota slík tæki. Styrkir eru ekki veittir vegna veggfastra tækja og búnaðar á sambýlum, svo sem handfanga, handriða og lyfta.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálf­unar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpar­tækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sér­hannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eiga fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nær til hjálpartækja við salernisferðir, sjúkra­rúma, dýna og stuðningsbúnaðar.

 

4. gr.

Styrkir.

Styrkir eru eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglu­gerð þessari, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Í fylgiskjalinu er hjálpar­tækjunum raðað eftir flokkunarkerfi hjálpartækja EN ISO9999:2016. Styrkur getur ýmist verið greiddur sem ákveðið hlutfall af verði hjálpartækis og/eða ákveðin fjárhæð til kaupa á hjálpartæki.

Þegar um er að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, er styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samn­ings­bundnu fyrirtæki. Sjúkratryggingar Íslands skulu veita upplýsingar um aðila sem stofnunin hefur gert samninga við og um hvaða hjálpartæki er að ræða. Þar sem stofnunin hefur ekki gert samninga er leitað tilboða í einstök hjálpartæki og vörur eða gerðar verð­kannanir og styrkveiting miðuð við það verð. Styrkur frá stofnuninni er þannig ávallt bundinn við tiltekna tegund og gerð hjálpartækis.

Sjúkratryggingar Íslands veita innkaupaheimildir sem gilda ýmist í eitt, fimm eða tíu ár eftir atvikum hverju sinni vegna einnota hjálpartækja, sbr. fylgiskjal með reglugerð þessari. Ef um ævi­langt sjúkdómsástand er að ræða er stofnuninni heimilt að samþykkja innkaupaheimildir sem gilda lengur. Inn­kaup sjúkratryggðra hverju sinni skulu aldrei vera meiri en sem nemur þriggja mánaða notkun. Stofnunin getur afturkallað áður útgefið skírteini eða veitta innkaupaheimild ef eigandi þess notar það til að taka út vörumagn sem er í ósamræmi við það stig sjúkdóms eða fötlunar sem er forsenda útgáfu skírteinisins eða innkaupaheimildar.

 

III. KAFLI

Sérreglur um hjálpartæki.

5. gr.

Hjálpartæki til þeirra sem eru á stofnunum.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki styrki vegna hjálpartækja til þeirra sem dveljast á heil­brigð­is­stofnunum, öldrunarstofnunum eða sambærilegum stofnunum.Í þeim tilvikum skal viðkom­andi sjúkrahús eða heimili sjá hlutaðeigandi einstaklingum fyrir öllum hjálpartækjum, sbr. t.d. reglugerð nr. 427/2013, um greiðslur öldrunar­stofnana fyrir heilbrigðisþjónustu og 5. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir, með síðari breytingum. Sjúkra­trygg­ingar Íslands greiða þó styrki til þeirra sem dveljast á sjúkrahúsi eða stofnun vegna hjólastóla með skila­skyldu að notkun lokinni. Hið sama á við um einnota vörur fyrir einstaklinga með gildandi innkaupa­heimild frá Sjúkratryggingum Íslands á meðan þeir dveljast þar til skamms tíma (skammtíma­dvöl), þó að hámarki sex vikur, enda sé þörfin fyrir vörurnar ekki beinlínis vegna innlagnarinnar.

Einstaklingur sem útskrifast af sjúkrahúsi og býr í heimahúsi á rétt á styrk frá Sjúkra­tryggingum Íslands vegna kaupa á hjálpartækjum sem beinlínis er aflað til að viðkomandi geti útskrifast.

Þegar einstaklingur dvelst á stofnun ber að skila skilaskyldum hjálpartækjum til hjálpar­tækja­miðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands að undanskildum hjólastólum, göngugrindum og sérstaklega aðlög­uðum tjáskiptatækjum. Hjólastólum, göngugrindum og tjáskiptatækjum skal skilað þegar einstak­lingur þarf ekki lengur á þeim að halda.

 

6. gr.

Hjálpartæki til heyrnar- og sjónskertra.

Heyrnar- og talmeinastöð útvegar hjálpartæki fyrir heyrnarskerta, heyrnarlausa og þá sem eru með heyrnar- og talmein samkvæmt lögum nr. 42/2007, um Heyrnar- og talmeinastöð. Í þeim tilvikum sem heilbrigðisráðherra hefur veitt öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð heimild til að selja heyrnartæki getur einstaklingur snúið sér til þess aðila vegna kaupa á heyrnartæki. Um styrki til þeirra sem eru með heyrnar­mein fer samkvæmt reglugerð nr. 1118/2006, um greiðsluþátttöku ríkis­ins í hjálpartækjum sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar, og reglugerð nr. 146/2007, um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð.

Þjónustu- og þekkingarmiðstöð fyrir blinda, sjónskertra og einstaklinga með samþætta sjón- og heyrnarskerðingu annast úthlutun sérhæfðra hjálpartækja, sbr. lög nr. 160/2008, um Þjónustu- og þekkingarmiðstöð fyrir blinda, sjónskerta og einstaklinga með samþætta sjón- og heyrnar­skerðingu.

 

7. gr.

Hjálpartæki vegna náms og atvinnu.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki styrki vegna kaupa á hjálpartækjum til náms og atvinnu. Sveitarfélög þar sem fatlaðir einstaklingar eiga lögheimili annast afgreiðslu umsókna vegna hjálpar­tækja til náms fyrir 16 ára og eldri og atvinnu fyrir 18 ára og eldri skv. 25. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir og samkvæmt leiðbeinandi reglum ráð­herra. Um nemendur í grunnskóla fer skv. 17. gr. laga nr. 91/2008, um grunnskóla, með síðari breyt­ingum, sbr. þó 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

 

8. gr.

Ökuþjálfun.

Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna ökuþjálfunar að undangengnu ökuhæfnis­mati sem leiðir í ljós nauðsyn ökuþjálfunar vegna sérhæfðra hjálpartækja til stjórnunar bifreiðar. Styrkur til ökuþjálfunar skal nema að hámarki tíu ökutímum en heimilt er að samþykkja allt að tíu viðbótar­tíma að fenginni rökstuddri greinargerð þeirra sem annast ökuhæfnismat sam­kvæmt samn­ingi við Sjúkra­tryggingar Íslands. Stofnunin getur ákveðið að ökuþjálfunin verði einungis gerð í tengslum við endur­hæfingarstað sem annast ökuhæfnismat.

Styrkur vegna ökuþjálfunar er ekki veittur til þjálfunar í almennum ökuskóla heldur einungis til ökuþjálfunar í eigin bifreið einstaklings og þegar aðstæður kalla á frekari þjálfun en almennt gerist. Skal styrkurinn vera 70% af samþykktum kostnaði.

Styrkur til ökuþjálfunar skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Umsækjandi hefur sjálfur ökuréttindi og er skráður eigandi bifreiðarinnar. Ef um­sækjandi hefur ekki haft ökuréttindi áður þá skal hann hafa staðist bóklegan hluta náms til ökurétt­inda.
2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.
3. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

Ökuþjálfun skal fara fram í samræmi við gildandi reglugerð um ökuskírteini.

 

IV. KAFLI

Ýmis ákvæði.

9. gr.

Umsóknir um hjálpartæki.

Sækja þarf um styrk frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á hjálpartæki á sérstökum umsóknum til stofnunarinnar og skal það gert áður en fest eru kaup á hjálpartæki. Umsækjanda er skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til styrks, fjárhæð hans, greiðslu og endurskoðun.

Reikningar skulu uppfylla skilyrði laga og reglna á hverjum tíma. Reikningsskil skulu vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða og getur stofnunin farið fram á að reikningar, umsóknir og önnur gögn séu á rafrænu formi.

Við mat á umsókn skal meta heildarástand einstaklingsins. Í umsókninni skal ávallt koma fram mat á þörf fyrir hjálpartæki frá þeim heilbrigðis­starfsmanni sem vinnur að lausn fyrir viðkomandi einstakling enda hafi heilbrigðisstarfsmaður enga fjárhagslega hagsmuni tengda umsókninni. Enn fremur skal koma fram lýsing á skertri færni og rökstuðningur fyrir hjálpartæki. Þegar um er að ræða fyrstu umsókn er umsögn heilbrigðisstarfsmanns nauðsynleg. Í tilviki fyrstu umsóknar um meðferð­ar­hjálpartæki (þ.m.t. stoðtæki í meðferðarskyni) skal umsögn læknis ætíð fylgja. Sjúkra­tryggingar Íslands geta áskilið að lagt sé fram vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis. Ef breyting verður á sjúkdómsástandi/fötlun getur þurft nýtt vottorð/umsögn hlutaðeigandi heilbrigðis­starfsmanns. Ætíð er krafist nýs vottorðs með umsókn ef ekki er samræmi milli þeirra hjálpartækja sem um er sótt og þeirra læknisfræðilegu upp­lýsinga sem áður hafa borist með umsókn til Sjúkra­­trygginga Íslands.

Sá heilbrigðisstarfsmaður sem hlut á að umsókn skal leitast við að tryggja að hjálpar­tækið nýtist sem best, t.d. með viðeigandi eftirfylgni og endurhæfingu.

Þegar um ný hjálpartæki er að ræða þar sem lítil eða engin þekking eða reynsla liggur fyrir geta Sjúkratryggingar Íslands áskilið staðfestingar um gagnreynda meðferð og reynslu tækis.

 

10. gr.

Ákvarðanir um styrki.

Allar umsóknir um styrki vegna hjálpartækja skulu afgreiddar svo fljótt sem kostur er og skulu styrkir reiknaðir frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til þeirra.

Styrkir skulu aldrei ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til styrks og fjárhæð styrks berast stofnuninni.

Ákvarðaðir styrkir falla niður ef þeir eru ekki nýttir innan tólf mánaða, en ákvarða má styrk á ný ef rökstudd umsókn berst.

 

11. gr.

Ráðgjöf, endurnýting, skilaskylda o.fl.

Sjúkratryggingar Íslands skulu veita umsækjendum ráðgjöf og upplýsingar um hjálpar­tæki, aðstoða við val á hjálpartækjum og við afgreiðsluferlið. Skal stofnunin sjá um endur­nýtingu þeirra hjálpar­tækja sem við á. Jafnframt skal stofnunin annast uppsetningu, breyt­ingar, sérsmíði og aðstoð við aðlögun hjálpartækja fyrir notendur eða sjá um að aðrir aðilar annist þessa þjónustu. Stofnunin skal annast nauðsynlegt viðhald og viðgerðir á hjálpar­tækjum sem eru í eigu hennar eftir að ábyrgð seljenda er útrunnin.

Að notkun lokinni ber að skila hjálpartækjum sem hægt er að endurnýta. Tækin eru í eigu Sjúkra­trygginga Íslands og ber að fara vel með þau. Endurnýtanlegum hjálpartækjum öðrum en spelkum og gervilimum ber að skila til hjálpartækjamiðstöðvar stofnunarinnar. Spelkum og gervi­limum ber að skila til þeirra stoðtækjafyrirtækja sem hafa smíðað eða útvegað við­komandi tæki.

 

12. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð styrks vegna hjálpartækja samkvæmt reglu­gerð þessari er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðar­nefndar velferðarmála.

Kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því umsækjanda/aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum Sjúkratrygginga Íslands skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.

Sjúkratryggingar Íslands skulu láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýr­ingar er nefndin telur þörf á.

 

V. KAFLI

Gildistaka o.fl.

13. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkra­tryggingar, tekur gildi 1. júlí 2021. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpar­tækja, með síðari breytingum.

 

Heilbrigðisráðuneytinu, 14. júní 2021.

 

Svandís Svavarsdóttir.