1138/2008

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja. - Brottfallin

I. KAFLI

Gildissvið og skilgreiningar.

1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um styrki sjúkratrygginga almannatrygginga til að afla nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, skv. 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglu­gerðar þessarar. Í þeim tilgangi rekur stofnunin sérstaka hjálpartækjamiðstöð.

Sjúkratryggðir eiga rétt á styrkjum vegna hjálpartækja samkvæmt reglugerð þessari. Sjúkra­tryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi ákvæði í 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

2. gr.

Skilgreiningar.

Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs.

II. KAFLI

Styrkir vegna hjálpartækja.

3. gr.

Réttur til styrkja.

Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frí­stundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Þá er ekki veittur styrkur til að kaupa almenn tæki, svo sem heimilistæki, nema þegar um er að ræða aukabúnað eða séraðlögun. Ennfremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka)hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.

Þeir sem búa á sambýli eiga sama rétt og þeir sem búa á einkaheimilum til einstaklings­bundinna hjálpartækja, svo sem göngutækis, sérútbúins rúms, borðáhalda og hjálpar­tækja til að klæðast. Ef um er að ræða tæki sem geta nýst fleiri einstaklingum á sambýlinu, svo sem standbekk, lyftara og baðtæki, er aðeins veittur styrkur vegna eins slíks tækis á sambýlið. Sækja þarf um tækið til Sjúkratrygginga Íslands fyrir tilgreindan einstakling á sambýlinu þó aðrir geti samnýtt þau. Ef einstaklingurinn flytur úr sambýlinu tekur hann tækin með sér og er þá unnt að sækja um fyrir annan aðila á sambýlinu sem þarf að nota slík tæki. Styrkir eru ekki veittir vegna veggfastra tækja og búnaðar á sambýlum, svo sem handfanga, handriða og lyfta.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunn­skóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpar­tækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngu­grindur.

4. gr.

Styrkir.

Styrkir eru eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerð þessari, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Í fylgiskjalinu er hjálpartækjunum raðað eftir flokkunarkerfi hjálpartækja EN ISO9999:2002. Styrkur getur ýmist verið greiddur sem ákveðið hlutfall af verði hjálpartækis og/eða ákveðin fjár­hæð til kaupa á hjálpartæki.

Þegar um er að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, er styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Sjúkratryggingar Íslands skulu veita upplýsingar um aðila sem stofnunin hefur gert samninga við og um hvaða hjálpartæki er að ræða. Þar sem stofnunin hefur ekki gert samninga er leitað tilboða í einstök hjálpartæki og vörur eða gerðar verðkannanir og styrkveiting miðuð við það verð. Styrkur frá stofnun­inni er þannig ávallt bundinn við tiltekna tegund og gerð hjálpartækis.

Sjúkratryggingar Íslands gefa út skírteini sem gilda ýmist í eitt, fimm eða tíu ár eftir atvikum hverju sinni vegna einnota hjálpartækja, sbr. fylgiskjal með reglugerð þessari. Innkaup sjúkratryggðra hverju sinni skulu aldrei vera meiri en sem nemur þriggja mánaða notkun. Stofnunin getur afturkallað áður útgefið skírteini ef eigandi þess notar það til að taka út vörumagn sem er í ósamræmi við það stig sjúkdóms eða fötlunar sem er forsenda útgáfu skírteinisins.

III. KAFLI

Sérreglur um hjálpartæki.

5. gr.

Hjálpartæki til þeirra sem eru á stofnunum.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki styrki vegna hjálpartækja til þeirra sem dveljast á sjúkrastofnunum. Hið sama gildir um öldrunarstofnanir, vistheimili, heimili fyrir börn og aðrar sambærilegar stofnanir. Í þeim tilvikum skal viðkomandi sjúkrahús eða stofnun sjá vistmönnum fyrir öllum hjálpartækjum, sbr. t.d. reglugerð nr. 422/1992, um greiðslur öldrunarstofnana fyrir heilbrigðisþjónustu, og reglugerð nr. 296/2002, um búsetu fatlaðra. Sjúkratryggingar Íslands greiða þó styrki til þeirra sem dveljast á sjúkrahúsi eða stofnun vegna hjólastóla með skilaskyldu að notkun lokinni.

Einstaklingur sem útskrifast af sjúkrahúsi og býr í heimahúsi á rétt á styrk frá Sjúkra­tryggingum Íslands vegna kaupa á hjálpartækjum sem beinlínis er aflað til að við­kom­andi geti útskrifast.

Þegar einstaklingur dvelst á stofnun ber að skila skilaskyldum hjálpartækjum til hjálpar­tækja­miðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands að undanskildum hjólastólum og göngu­grindum. Hjólastólum og göngu­grindum skal skilað þegar einstaklingur þarf ekki lengur á þeim að halda.

Um hjálpartæki fyrir börn yngri en 18 ára sem búa á heimili fyrir börn samkvæmt lögum nr. 59/1992, um málefni fatlaðra, gilda ákvæði þeirra laga.

6. gr.

Hjálpartæki til heyrnar- og sjónskertra.

Heyrnar- og talmeinastöð útvegar hjálpartæki fyrir heyrnarskerta, heyrnarlausa og þá sem eru með heyrnar- og talmein samkvæmt lögum nr. 42/2007, um Heyrnar- og talmeinastöð. Í þeim tilvikum sem heilbrigðisráðherra hefur veitt öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð heimild til að selja heyrnartæki getur einstaklingur snúið sér til þess aðila vegna kaupa á heyrnartæki. Um styrki til þeirra sem eru með heyrnarmein fer sam­kvæmt reglugerð nr. 1118/2006, um greiðsluþátttöku ríkisins í hjálpartækjum sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar, og reglugerð nr. 146/2007, um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð.

Þjónustu- og endurhæfingarstöð sjónskertra annast úthlutun sérhæfðra hjálpartækja fyrir sjónskerta, sbr. lög nr. 18/1984, um Þjónustu- og endurhæfingarstöð sjónskertra.

7. gr.

Hjálpartæki vegna náms og atvinnu.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki styrki vegna kaupa á hjálpartækjum til náms og atvinnu. Svæðisskrifstofur málefna fatlaðra annast afgreiðslu umsókna vegna hjálpar­tækja til náms fyrir 16 ára og eldri og atvinnu fyrir 18 ára og eldri skv. 27. gr. laga nr. 59/1992, um málefni fatlaðra. Um nemendur í grunnskóla fer skv. 17. gr. laga nr. 91/2008, um grunnskóla, sbr. þó 3. mgr. 3. gr.

8. gr.

Ökuþjálfun.

Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna ökuþjálfunar að undangengnu öku­hæfnis­mati sem leiðir í ljós nauðsyn ökuþjálfunar vegna sérhæfðra hjálpartækja til stjórnunar bifreiðar. Styrkur til ökuþjálfunar skal nema að hámarki tíu ökutímum en heimilt er að samþykkja allt að tíu viðbótartíma að fenginni rökstuddri greinargerð þeirra sem annast öku­hæfnis­mat samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Stofnunin getur ákveðið að ökuþjálfunin verði einungis gerð í tengslum við endurhæfingarstað sem annast ökuhæfnismat.

Styrkur vegna ökuþjálfunar er ekki veittur til þjálfunar í almennum ökuskóla heldur einungis til ökuþjálfunar í eigin bifreið einstaklings og þegar aðstæður kalla á frekari þjálfun en almennt gerist. Skal styrkurinn vera 70% af samþykktum kostnaði.

Styrkur til ökuþjálfunar skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

Ökuþjálfun skal fara fram í samræmi við gildandi reglugerð um ökuskírteini.

IV. KAFLI

Ýmis ákvæði.

9. gr.

Umsóknir um hjálpartæki.

Sækja þarf um styrk frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á hjálpartæki á sérstökum eyðublöðum stofnunarinnar og skal það gert áður en fest eru kaup á hjálpartæki. Umsækjanda er skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til styrks, fjárhæð hans, greiðslu og endurskoðun.

Við mat á umsókn skal leitast við að skoða heildarástand einstaklingsins. Sjúkra­tryggingar Íslands geta áskilið að lagt sé fram vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpar­tækis. Í umsókn skal þannig ávallt koma fram mat læknis og/eða annars hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir hjálpartæki. Enn fremur lýsing á skertri færni og rökstuðningur fyrir hjálpartæki. Þegar um er að ræða fyrstu umsókn er umsögn læknis nauðsynleg.

Ef breyting verður á sjúkdómsástandi/fötlun getur þurft nýtt læknisvottorð. Ætíð er krafist nýs læknisvottorðs með umsókn ef ekki er samræmi milli þeirra hjálpartækja sem um er sótt og þeirra læknisfræðilegu upplýsinga sem áður hafa borist með umsókn til Sjúkra­trygginga Íslands.

Sá heilbrigðisstarfsmaður sem hlut á að umsókn skal leitast við að tryggja að hjálpar­tækið nýtist sem best, t.d. með viðeigandi eftirfylgni og endurhæfingu.

10. gr.

Ákvarðanir um styrki.

Allar umsóknir um styrki vegna hjálpartækja skulu afgreiddar svo fljótt sem kostur er og skulu styrkir reiknaðir frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til þeirra.

Styrkir skulu aldrei ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til styrks og fjár­hæð styrks berast stofnuninni.

Ákvarðaðir styrkir falla niður ef þeir eru ekki nýttir innan tólf mánaða, en ákvarða má styrk á ný ef rökstudd umsókn berst.

11. gr.

Ráðgjöf, endurnýting, skilaskylda o.fl.

Sjúkratryggingar Íslands skulu veita umsækjendum ráðgjöf og upplýsingar um hjálpar­tæki, aðstoða við val á hjálpartækjum og við afgreiðsluferlið. Skal stofnunin sjá um endurnýtingu þeirra hjálpartækja sem við á. Jafnframt skal stofnunin annast upp­setningu, breytingar, sérsmíði og aðstoð við aðlögun hjálpartækja fyrir notendur eða sjá um að aðrir aðilar annist þessa þjónustu. Stofnunin skal annast nauðsynlegt viðhald og viðgerðir á hjálpartækjum sem eru í eigu hennar eftir að ábyrgð seljenda er útrunnin.

Að notkun lokinni ber að skila hjálpartækjum sem hægt er að endurnýta. Tækin eru í eigu Sjúkratrygginga Íslands og ber að fara vel með þau. Endurnýtanlegum hjálpar­tækjum öðrum en spelkum og gervilimum ber að skila til hjálpartækjamiðstöðvar stofnunarinnar. Spelkum og gervilimum ber að skila til þeirra stoðtækjafyrirtækja sem hafa smíðað eða útvegað viðkomandi tæki.

12. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð styrks vegna hjálpartækja sam­kvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því umsækjanda/aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum Sjúkratrygginga Íslands skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.

Sjúkratryggingar Íslands skulu láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á.

V. KAFLI

Gildistaka o.fl.

13. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkra­tryggingar, gildir frá 5. desember 2008. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð nr. 460/2003, um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja, með síðari breytingum. Þó er heimilt að greiða styrki vegna efna til húðvarnar og húðhreinsunar 0921 samkvæmt þeirri reglugerð til 1. janúar 2009.

14. gr.

Breytingar á reglugerð nr. 752/2002, um styrki og uppbætur
Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga
vegna bifreiða, með síðari breytingum.

Heilbrigðisráðuneytinu, 5. desember 2008.

Guðlaugur Þór Þórðarson.

Vilborg Þ. Hauksdóttir.

Fylgiskjal.
(sjá PDF-skjal)