62/2006

Reglugerð um (3.) breytingu á reglugerð nr. 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja. - Brottfallin

1. gr.

Eftirfarandi breytingar verða á fylgiskjalinu "Hjálpartæki frá Tryggingastofnun ríkisins" með reglugerðinni:

Á flokknum 04 Hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar verða eftirfarandi breytingar:

a.	Á flokknum 0403 Hjálpartæki við öndunarmeðferð verður eftirfarandi breyt­ing:
	Flokkurinn 04 03 30 orðast svo:

 

04 03 30

Öndunarmælar 100%

b.	Á flokknum 0419 Hjálpartæki til lyfjaskömmtunar verða eftirfarandi breyt­ingar:
	1)	Við bætist ný málsgrein sem verður 2. mgr. í flokki 0419 Hjálpartæki til lyfjaskömmtunar sem orðast svo:
		Einnota endaþarmsrör vegna lyfjagjafar eru veitt á grundvelli hjálpar­tækja­skírteinis til eins eða fimm ára í senn.
	2)	Á eftir flokknum 04 19 91 bætist nýr flokkur 04 19 92 sem orðast svo:

 

04 19 92

Einnota endaþarmsrör til lyfjagjafa 100%

c.	Í flokknum 0448 Hreyfi-, kraft- og jafnvægistæki verður eftirfarandi breyting:
	Flokkurinn 04 48 92 orðast svo:

 

04 48 92

Stuðningshjól (hjálpardekk á hjól) 50% hámarksstyrkur samkvæmt verð­könnun hverju sinni. Eru greidd þegar ekki er hægt að nota hjálpar­dekk sem eru á almennum markaði.

Á flokknum 06 Stoðtæki (spelkur, gervilimir og bæklunarskór) og gervihlutar aðrir en gervilimir verða eftirfarandi breytingar:

a.	1. málsl. 1. mgr. í undirkafla Greiðslur vegna viðgerða orðast svo:
	Fyrsta og önnur viðgerð á spelkum á ári eru greiddar að fullu, en síðari viðgerðir 70%.
b.	Á flokknum 0603 Hryggspelkur verður eftirfarandi breyting: 2. mgr. orðast svo: Fyrsta og önnur viðgerð á spelkum á ári eru greiddar 100%, en síðari viðgerðir 70%.
c.	Á flokknum 0606 Spelkur fyrir efri útlimi, líkamsbornar verður eftirfarandi breyting: 2. mgr. orðast svo: Fyrsta og önnur viðgerð á spelkum á ári eru greiddar 100%, en síðari viðgerðir 70%.
d.	Flokkurinn 0612 Spelkur fyrir neðri útlimi orðast svo:

Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir krabba­meinssjúklinga, fólk með lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdómur, Parkinsonsjúkdómur) og við aflögun liða vegna liðagigtar (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum. Vegna afleiðinga slysa sem eru bótaskyld hjá TR eru þær einnig greiddar að fullu.

Fyrsta og önnur viðgerð á spelkum á ári eru greiddar að fullu, en síðari viðgerðir 70%.

Virkur einstaklingur sem notar fótleggjarspelkur (061212 háar fótspelkur) á rétt á einni slíkri auka spelku til skiptanna.

TR er heimilt að greiða fyrir mest tvö pör af framleistaspelkum (innleggjum) á ári. Helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku TR á framleistaspelkum eru: eftirmeðferð vegna klumbufótar, slæmt hælbrot (t.d. útflattur Böhlersvinkill), alvarlega aflagaðir fætur, afleiðingar vegna liðagigtar (RA) og afleiðingar sykursýki. Einnig vegna barna með lina ökkla (ligamentum laxorum) sem mælast með 10° eða meiri skekkju í ökklum eða í allt að tvö ár í framhaldi af meðferð með bæklunarskóm.

Greiðsluþátttaka TR til kaupa á framleistaspelkum er að hámarki fyrir parið kr. 7.000 fyrir tilbúin innlegg og kr. 13.500 fyrir sérsmíðuð innlegg, ef samþykkt er eitt innlegg í annan skóinn þá er styrkupphæð annars vegar kr. 3.500 fyrir tilbúið innlegg og kr. 6.750 fyrir sérsmíðað innlegg.

Engin greiðsluþátttaka er fyrir spelkur þegar um er að ræða: Chondromalasia patellae, Osgood-Schlatter, Jumpers knee, bursitis, hallux valgus, tognanir (stig 1), calcaneal epiphysitis (beindrep/bólgur í vaxtarlínum) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 70% fyrir spelkur þegar um er að ræða: Sublux. patellae, slit á liðböndum, alvarlegar tognanir (stig 2), dropfótarspelkur vegna annars en heilablæðingar sé ekki um varanlegt ástand að ræða, þó meira en 3 mán. (t.d. vegna brjóskloss), skammtímanotkun spelkna (þó 3-12 mán.), hnéspelkur vegna arthrosu í mjöðm (vörn gegn subluxation), sundspelkur (börn geta þó fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 100% fyrir spelkur þegar um er að ræða: slitbreytingar í liðum (stig 3), dropfótarspelkur vegna heilablæðingar og vegna varanlegs skaða, afleiðingar bótaskylds slyss, osteochondritis dissicans eða annað sambærilegt sjúkdómsástand. Börn geta fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar. Við krónískar aflaganir sem ekki lagast við aðgerðir (t.d. við endurteknar aðgerðir á hallux valgus).

Raðmeðferðir:

1.	Hnéspelkur fyrir krossbandaslit: Samþykkja má 2 hnéspelkur með stuttu millibili, eina fyrir aðgerð (pre-op.), og eina eftir aðgerð (post-op.) til langtíma nota (ekki er þó alltaf þörf fyrir spelku eftir aðgerð (post-op. spelku)).
2.	Klumbufótarspelkur: Heimilt er að samþykkja 2-3 spelkur með stuttu millibili fyrir börn (hraður vöxtur) þar sem oftast er um ákveðið meðferðarferli að ræða.
3.	Spelkur vegna mjaðmaluxationar hjá kornabörnum eru greiddar að fullu: Samþykkja má þessar spelkur ört, a.m.k. 2-3 spelkur, enda oft um ákveðið ferli að ræða, þ.e. fyrst öflugri spelkur og síðar léttari til að styðja við.
4.	Gipsspelkur (1-3) sem eru notaðar sem undanfari varanlegra spelkna vegna sérstakrar meðferðar.

(Skýring: Skammstafanir hér að neðan sem eru innan sviga við númerin standa fyrir enska skammstöfun, t.d. FO fyrir foot orthoses.)

06 12 03	Framleistaspelkur (FO) (innlegg) 90%, hámark kr. sbr. að ofan.
06 12 06	Ökklaspelkur (AFO) 70/100%
06 12 09	Hnéspelkur (KO) 70/100%
06 12 12	Fótleggjarspelkur (hné-, ökkla- og framleistaspelkur)
	(KAFO)70/100%
06 12 15	Mjaðmarspelkur (HIO) 70/100%
06 12 18	Fótleggjarspelkur með mjaðmarstuðningi
	(hné-, ökkla-, framleista- og mjaðmarspelkur) (HIKAFO) 70/100%
06 12 90	Viðgerðir á fótspelkum 70/100%

e. Flokkurinn 0630 Gervihlutar aðrir en gervilimir orðast svo:

Hárkollur: TR veitir styrk til kaupa á hárkollum og eða sérsniðnum höfuðfötum, gerviaugabrúnum, augnhárum, þegar um er að ræða varanlegt hárleysi, hárleysi vegna krabbameinsmeðferðar eða innkirtlameðferðar eða útbreiddan langvarandi blettaskalla (í meira en eitt ár). Styrkur er hámark kr. 43.000 á ári, óháð hvort um er að ræða hárkollur, sérsniðin höfuðföt, gerviaugabrúnir eða augnhár. Styrkur til kaupa á hárkollu er ekki veittur þegar um venjulegan karlmannaskalla er að ræða. Styrkurinn er veittur til eins eða tveggja ára í senn eftir eðli vandans.

Gervibrjóst: TR veitir styrk til kaupa á gervibrjóstum og eða sérstökum brjóstahöldum fyrir gervibrjóst, sérstökum sundbolum með gervibrjósti/gervibrjóstum vegna brjóst­missis kvenna. Styrkur er hámark kr. 43.000 á ári vegna missis annars brjósts og hámark kr. 86.000 á ári vegna missis beggja brjósta nema í fyrsta sinn þá nemur hann kr. 63.000 á ári vegna missis annars brjósts og kr. 106.000 á ári vegna missis beggja brjósta. Styrkurinn er veittur til eins eða tveggja ára í senn eftir eðli vandans.

Gerviandlitshlutar (inn í góm) sem gerðir eru utan sjúkrahúsa vegna krabbameins, klofins góms eða sambærilegra tilvika, s.s. slysa, falla einnig undir gerviandlitshluta.

06 30 03	Hárkollur og eða sérsniðin höfuðföt, gerviaugnabrúnir, augnhár
	100% að hámarki kr. 43.000 á ári, sbr. framangreint.
06 30 18	Gervibrjóst og eða sérstakir brjóstahaldarar f. gervibrjóst 100% að hámarki kr. 43.000 / kr. 86.000 á ári nema í fyrsta sinn, sbr. framangreint.
06 30 24	Gervieyru 100%
06 30 27	Gervinef 100%
06 30 30	Gerviandlitshlutar (utan á eða innanvert í andlit) 100%

f. Flokkurinn 0633 Bæklunarskór orðast svo:

TR hefur með samningum viðurkennt ákveðin fyrirtæki til að smíða og selja bæklunarskó (tilbúna bæklunarskó, sérsmíðaða skó og sérsmíðaða hálftilbúna skó).

Með samþykki TR á umsókn um styrk til kaupa á bæklunarskóm getur umsækjandi ákveðið sjálfur við hvert af áðurnefndum fyrirtækjum hann skiptir. Styrkur er veittur samkvæmt neðangreindum reglum TR og hámarksfjárhæð hans kemur fram við afgreiðslu umsóknar. Umsækjandi afhendir afgreiðsluseðil TR því fyrirtæki sem hann kýs að skipta við og fyrirtækið fær greiðslu frá TR sem nemur andvirði styrksins. Ef umsækjandi kaupir dýrari skó en nemur fjárhæð styrksins greiðir hann fyrirtækinu mismuninn.

Skilgreiningar á hugtökum:

Sérsmíðaðir skór: Skór smíðaðir á leista sem eru gerðir sérstaklega fyrir ákveðinn einstakling. Leistinn er gerður eftir mismunandi aðferðum (málum, móti eða skönnun með tölvutækni). Þessir skór passa ekki á annan en þann sem þeir eru gerðir fyrir og/eða uppfylla þarfir sem ekki er hægt að uppfylla með fjöldaframleiddum skóm. Innlegg teljast hluti af sérsmíðuðum skóm.

Sérsmíðaðir hálftilbúnir skór: Skór smíðaðir á leista sem er breytt sérstaklega að þörfum ákveðins einstaklings. Valið er um fyrirfram ákveðna gerð, yfirleður og liti. Þessir skór passa ekki á annan en þann sem þeir eru gerðir fyrir og / eða uppfylla þarfir sem ekki er hægt að uppfylla með fjöldaframleiddum skóm. Innlegg teljast hluti af sérsmíðuðum hálftilbúnum skóm.

Tilbúnir bæklunarskór: Skór sérstaklega framleiddir með eiginleikum sem eru ekki í hefðbundnum skóm. Dæmi um eiginleika: Breiður leisti, sveigður leisti, aukin dýpt, auknar styrkingar um ökkla, veltisóli, aukin mýkt og löng opnun fram. Innlegg eru innfalin.

Breytingar á tilbúnum bæklunarskóm: Breytingar á tilbúnum bæklunarskóm þegar ekki er þörf fyrir sérsmíðaða skó og þegar tilbúnir bæklunarskór duga ekki án breytinga (þörf á sérhæfðari eiginleikum en tilbúnir bæklunarskór hafa). Nær ekki til upphækkunar á skóm.

Breytingar á hefðbundnum skóm: Breytingar á hefðbundnum skóm til að uppfylla þarfir einstaklings svo að komist verði hjá að nota tilbúna eða sérsmíðaða bæklunarskó. Kostnaður við breytingar má ekki vera hærri en sem nemur styrkfjárhæð tilbúinna bæklunarskóa. Aldrei er greitt fyrir sjálfa skóna.

Þátttaka í kostnaði við viðgerðir á skóm á eingöngu við ef slit á skóm er ótvírætt afleiðing sjúkdómsástands (t.d. einstaklingur með spastískt göngulag vegna heilalægrar lömunar (CP)).

TR greiðir ekki breytingar á sérsmíðuðum skóm, þar sem þær falla að jafnaði undir aðlögun og eru því innifaldar í innkaupsverði samkvæmt samningi TR við seljendur. Vegna sérstakra breytinga afleiðinga sjúkdóms er þó heimilt að samþykkja breytingar (t.d. vegna sykursýki), þegar það kemur í stað nýsmíði.

Umsóknum er skipt í þrjá flokka eftir sjúkdómsgreiningu:

Flokkur 1. Ekki greitt af TR (litlar aflaganir): Dæmi: ef ekkert er sagt í umsókn um fæturna sjálfa, tábergssig, plattfótur (lig. laxorum á 1. stigi), pes plano valgus, breiðir fætur, hælspori, hallux valgus. Þetta á sérstaklega við ef fyrrgreind atriði standa ein sér.

Flokkur 2. TR greiðir fyrir tilbúna bæklunarskó (verulegar aflaganir): Dæmi: lig. laxorum art. talocrur. et subtalaris, torsio tibia, genu recurvatum, metatarsus varus og valgus (pes abd./add.), pes cavus, klumbufótur. Ef um er að ræða pes plano valgus með skriði í ökkla þá er að jafnaði einungis greitt fyrir innlegg, annars þarf að liggja fyrir mat að innlegg dugi ekki. Ef um er að ræða lömun í fótum eða aflögun liða við ástig með afstöðubreytingu milli beina sem leiðir til breytingar á göngulagi þá er heimilt að greiða fyrir tilbúna bæklunarskó. Einnig ef um er að ræða alvarlegar afleiðingar sykursýki, exem á fótum og ofnæmi (t.d. nikkel).

Flokkur 3. TR greiðir fyrir sérsmíðaða skó (miklar aflaganir): Dæmi: Alvarlegur pes equinovarus adductus (klumbufótur), mikill spasmi eða spíssfótur, miklar aflaganir t.d. vegna lömunarsjúkdóma (t.d. poliomyelitis), hrörnunarsjúkdóma, vöðvarýrnunar og arthrodesis. Ætíð skal athuga hvort önnur lausn, svo sem tilbúnir bæklunarskór eða framleistaspelkur, sé nægjanleg áður en farið er út í sérsmíði.

Fjöldi tilbúinna og sérsmíðaðra skópara á ári: Fjöldi skópara á ári tekur til allra skógerða (flokka 063303, 063306, 063309, 063390, 063392, 063393 og 063394). Við fyrstu umsókn er greitt fyrir tvö pör, síðan eitt par á ári. Hægt er að fá eitt aukapar á ári ef fætur eru mjög afmyndaðir og einstaklingurinn er mjög virkur. Hér er átt við líkamlega virkni sem leiðir til mikils slits á skóm.

Túlkun á virkni: Þeir sem eru

- í starfi; heildags- eða hlutastarfi,
- í dagvistun, félagsstarfi, íþróttum, útivist o.s.frv.,
- í hjólastól og ýta sér sjálfir með fótum/fæti.

Greidd eru tvö pör á ári fyrir börn og unglinga yngri en 16 ára (vegna vaxtar). Ef slit á skóm er ótvíræð afleiðing sjúkdómsástands t.d. hjá einstaklingum með heilalæga lömun (CP) og spastískt göngulag þá er heimilt að greiða auka skópar.

Við aðgerðir á fótum sem gera það að verkum að viðkomandi getur ekki notað eldri skó má horfa fram hjá fyrri greiðslum TR á árinu og greiða samkvæmt reglugerðinni. Slíkum umsóknum þarf að fylgja staðfesting heilbrigðisstarfsmanns. Þetta getur einnig átt við ef eldri skór nýtast ekki vegna endurnýjunar á spelkum.

06 33 03	Tilbúnir bæklunarskór. TR greiðir 90% að hámarki kr. 26.000 fyrir börn yngri en 12 ára og kr. 30.000 fyrir 12 ára og eldri fyrir hvert skópar. Ekki er greitt sérstaklega fyrir breytingar á skónum svo þeir fái þessa eiginleika. Þó er greitt fyrir upphækkun á tilbúnum bæklunarskóm (meira en 2 cm).
06 33 06	Sérsmíðaðir skór. TR greiðir 90% að hámarki kr. 125.000 fyrir hvert skópar fyrir einstaklinga (án tillits til aldurs). Breytingar sem gera þarf á sérsmíðuðum skóm eru innifaldar í tilgreindri fjárhæð.
06 33 09	Breytingar á hefðbundnum skóm. TR greiðir 90%, mest tvö skópör fyrir fullorðna og mest þrjú skópör fyrir börn og unglinga. Aldrei er greitt fyrir sjálfa skóna sérstaklega. Kostnaður við breytingar má ekki vera hærri en sem nemur verði tilbúinna bæklunarskóa.
06 33 90	Hækkun á skóm, a.m.k. 2 cm. TR greiðir 90%. Heimilt er að samþykkja upphækkun undir tvö skópör á ári og þrjú skópör hjá þeim sem eru mjög virkir. Styrkupphæð miðast við verðkönnun.
06 33 92	Misstórir skór. TR greiðir 50% að hámarki kr. 8.500 fyrir skópar. Mest er greitt fyrir fjögur skópör á ári, þannig að fáist tvö nothæf skópör.
06 33 93	Sérsmíðaðir hálftilbúnir skór. TR greiðir 90% að hámarki kr. 60.000 fyrir hvert skópar fyrir einstaklinga (án tillits til aldurs). Greitt er sérstaklega fyrir upphækkun sem fer yfir 2 cm.
06 33 94	Breytingar á tilbúnum bæklunarskóm. TR greiðir 90%. Heildarstyrkur við breytingar er ekki hærri en kr. 20.000.
06 33 98	Viðgerðir á tilbúnum bæklunarskóm. Ef slit á skóm er ótvíræð afleiðing sjúkdómsástands t.d. hjá einstaklingum með spastískt göngulag vegna heilalægrar lömunar (CP) er TR heimilt að greiða 90% kostnaðar við viðgerðir þó að hámarki kr. 9.000. Að hámarki er greitt fyrir fjórar viðgerðir á ári.
06 33 99	Viðgerðir á sérsmíðum hálftilbúnum og sérsmíðuðum skóm. Ef slit á skóm er ótvíræð afleiðing sjúkdómsástands t.d. hjá einstaklingum með spastískt göngulag vegna heilalægrar lömunar (CP) er TR heimilt að greiða 90% kostnaðar við viðgerðir. Að hámarki er greitt fyrir fjórar viðgerðir á ári.

Á flokknum 09 Hjálpartæki við persónulega aðhlynningu og fatnaður verða eftirfarandi breytingar:

a. Flokkurinn 0903 Fatnaður orðast svo:

TR er heimilt að veita styrk til að útbúa snið fyrir sérsaumaðan fatnað vegna dvergvaxtar og verulegra aflagana. Styrkur er veittur einu sinni, en þó að nýju ef verulegar breytingar verða á ástandi. Styrkupphæðir eru eftirfarandi: a) vegna dvergvaxtar kr. 14.000 fyrir skyrtu/jakka/kjól og kr. 7.000 fyrir buxur; b) vegna verulegrar skekkju í hrygg (ólíkar hliðar) kr. 34.000; c) vegna alvarlegs herðakistils kr. 48.000; d) vegna verulegra aflagana á líkama kr. 61.000.

09 03 02	Hjólastóla- og kerrupokar 100%
09 03 03	Útislá/regnslá í hjólastóla/kerrur 100%
09 03 36	Varnarbuxur við böðun 100%
09 03 90	Snið fyrir sérsaumaðan fatnað 100% að hámarki, sbr. að ofan.

 

b.	Eftirfarandi breytingar verða á flokknum 0918 Stómahjálpartæki:
	1)	Á eftir 1. mgr. bætist ný málsgrein sem verður 2. mgr. og orðast svo:
		Heimilt er að veita styrk til sérstakra þrýstingsbuxna vegna stóma í stað kviðslitsbelta sem nemur 70% af tveimur buxum á ári.
	2)	Við flokkinn 0918 Stómahjálpartæki bætist nýr flokkur sem orðast svo:

 

09 18 92

Þrýstingsbuxur vegna stóma 70% að hámarki pr. stk. kr. 11.500.

c. Flokkurinn 0931 Hjálpartæki vegna hægðaleka orðast svo:

TR er heimilt að greiða endaþarmstappa til þeirra sem eiga við hægðaleka að stríða vegna alvarlegs skaða í miðtaugakerfi (s.s. mænuskaða vegna klofins hryggjar) eða annars sambærilegs alvarlegs sjúkdómsástands. Greiðsluþátttakan nær einungis til þeirra er stunda sund í hæfingarskyni þegar það er ótvíræður kostur að sundþjálfun sé stunduð vegna viðkomandi fötlunar og eða þeirra sem nauðsynlega þurfa slíkan búnað til að geta stundað vinnu sína. TR greiðir 90%, þó að hámarki kr. 800 pr. stk. Miðað er við hámark 250 stk. á ári.

TR greiðir endaþarmsrör að fullu vegna alvarlegs og langvarandi vandamáls við hægðalosun. Veitt á grundvelli hjálpartækjaskírteinis til 1, 5 eða 10 ára í senn, þó að hámarki kr. 1.600 pr. stk. Miðað er við hámark 12 stk. á ári.

09 31 06	Endaþarmstappar 90% að hámarki kr. 800 pr. stk.
09 31 90	Endaþarmsrör (rectalrör) 100% að hámarki kr. 1.600 pr. stk.

Á flokknum 21 Hjálpartæki til tjáskipta, upplýsinga og viðvörunar verður eftirfarandi breyting:

Í 4. tölul. flokksins 2151 Viðvörunarkerfi komi kr. 6.400 í stað kr. 6.250 og í stað kr. 5.000 komi kr. 5.600.

2. gr.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 3. mgr., sbr. a-lið 1. mgr., 33. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum, öðlast þegar gildi.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu, 17. janúar 2006.

Jón Kristjánsson.

Davíð Á. Gunnarsson.