1140/2019

Reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

1. gr.

Hverjir eru sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkra­tryggingar nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkra­tryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkra­trygg­ingar.

Með heimabyggð er átt við stað þar sem sjúkratryggður hefur lögheimili sitt.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur telst sjúkratryggður.

2. gr.

Greiðsla ferðakostnaðar.

Þurfi læknir í heimabyggð að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdóms­með­ferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratrygg­ingar taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjald­skrár Sjúkratrygginga Íslands taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði hans sam­kvæmt reglugerð þessari.

Kostnaður vegna ferða til tannlækninga og tannréttinga þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostn­aði sjúkratryggðra, sbr. reglugerð nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkra­­tryggðra við tannlækningar fellur einnig undir reglugerð þessa.

3. gr.

Langar ferðir.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem til­greindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjón­ustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heima­byggðar. Að jafnaði gildir ákvæðið um ferðir sem taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skil­yrðum og tilgreind eru í 1. mgr. ef um er að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúk­dóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvar­lega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvar­­leg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar, skv. IV. kafla reglu­gerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Sjúkra­­tryggðir skulu leitast við að draga úr tíðni ferða m.a. með notkun sjúkrahótels í meðferðar­byggð. Endurgreiðsla flugferða takmarkast því við hámark tvær flugferðir á hverjum sjö dögum. Sjúkra­tryggingar Íslands endurgreiða 2/3 hluta kostnaðar af fargjaldi með áætlunarferð eða sé eigin bifreið notuð 2/3 hluta kostnaðar sem miðast við kr. 31,61 á ekinn km. Greiðslu­hluti sjúkratryggðs skal þó aldrei verða hærri en kr. 1.500 í hverri ferð. Ef hluti sjúkra­tryggðs fer yfir kr. 10.000 á 12 mánaða tímabili skal greiðslu­hluti hans aldrei verða hærri en kr. 500 í hverri ferð það sem eftir er tímabilsins.

Sé um að ræða áætlunarferðir endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands fargjald fylgdar­manns sam­kvæmt ákvæðum þessarar greinar ef sjúkratryggður er yngri en 18 ára eða ef hann er ekki fær um að ferðast á eigin vegum. Ávallt er greitt fargjald fylgdarmanns með konu sem ferðast til þess að fæða barn, samkvæmt ákvæði 1. mgr. 4. gr., nema 2. mgr. eigi við. Greiðsluhluti skal miðast við saman­lagðan kostnað sjúkratryggðs og fylgdarmanns.

4. gr.

Stuttar og ítrekaðar ferðir.

Þegar um er að ræða nauðsynlegar ítrekaðar ferðir sjúkratryggðs vegna meðferðar á þeim alvar­legu sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 3. gr. endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands 3/4 hluta ferðakostnaðar með leigubifreið milli aðseturs sjúkratryggðs og meðferðarstaðar sam­kvæmt fram­lögðum kvittunum þótt vegalengd sé skemmri en 20 km, enda sé sjúkratryggður ekki fær um að ferðast með áætlunarbifreið eða almenningsvagni af heilsufarslegum ástæðum. Sé einkabifreið notuð í slíkum tilvikum endurgreiða Sjúkra­tryggingar Íslands 2/3 hluta kostnaðar sem miðast við kr. 31,61 á ekinn km.

Með ítrekuðum ferðum er að jafnaði átt við átta ferðir á fjórum vikum eða styttra tímabili.

5. gr.

Ýmis sérákvæði.

Taki nauðsynleg sjúkdómsmeðferð fjarri heimili sjúkratryggðs a.m.k. 26 daga endur­greiða Sjúkra­tryggingar Íslands samkvæmt ákvæðum 4. gr. ferðir sjúkratryggðs heim aðra hverja helgi. Sé sjúkratryggður yngri en 18 ára er heimilt að endurgreiða samkvæmt ákvæðum 4. gr. ferðir sjúkra­tryggðs heim hverja helgi.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða samkvæmt ákvæðum 4. gr. daglegar bílferðir foreldris eða nánasta aðstandanda, þegar um er að ræða vegalengd undir 200 km aðra leið, til að vitja sjúkra­tryggðs yngri en 18 ára á sjúkrahúsi. Endurgreiðsla ferða umfram 200 km vegalengd og flugferða tak­markast við eina ferð á viku.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað við ferðir vegna bráðatilvika sem farnar eru sam­kvæmt ákvörðun læknis og ekki er unnt að sinna á staðnum. Með bráðatilviki er átt við slys eða sjúk­dóma sem eru þess eðlis að heilsu sjúkratryggðs er bráð hætta búin sé þeim ekki sinnt innan 48 stunda. Kostnaður vegna bráðatilviks er endurgreiddur óháð því hvort ferð er farin frá heima­byggð. Endur­greitt er samkvæmt ákvæðum 2. gr. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað við ferð sjúkra­tryggðs heim að loknum sjúkraflutningi. Endurgreitt er samkvæmt ákvæðum 4. gr.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða kostnað við ferðir foreldra eða nánustu aðstand­enda alvarlega fatlaðra einstaklinga og sjúkratryggðra sem haldnir eru langvinnum og alvar­­legum sjúkdómum, sbr. 2. mgr. 4. gr., til að sækja fræðslunámskeið og nauðsynlega fundi sem haldnir eru af opinberum aðilum og viðurkennd eru af Sjúkratryggingum Íslands. Endurgreitt er skv. 4. gr. og skal að jafnaði endurgreiða kostnað við tvær ferðir á 12 mánaða tímabili. Ef sjúkra­tryggður eða aðstand­andi hans á sama heimili á ekki bifreið og ekki er unnt að nota almenn­ings­farartæki af heilsu­farslegum ástæðum, t.d. vegna sýkingarhættu, endurgreiða Sjúkra­tryggingar Íslands 3/4 hluta í nauð­syn­legum kostnaði í ítrekuðum ferðum til sjúkdóms­meðferðar með leigubifreið allt að 20 km vegalengd eða leigu á bifreið hjá viðurkenndri bílaleigu.

Þurfi umsækjandi um örorkulífeyri eða endurhæfingarlífeyri að takast á hendur ferð til að mæta í viðtal eða skoðun vegna færnimats, örorkumats eða mats á endurhæfingarmöguleikum sem Trygg­inga­stofnun ríkisins telur nauðsynlegt að fari fram, er heimilt að endurgreiða ferða­kostnað sam­kvæmt ákvæðum 4. gr.

Sé sjúkratryggður í reglubundinni tíðri blóðskilunarmeðferð, a.m.k. tvö skipti í viku, endur­greiða Sjúkratryggingar Íslands ¾ kostnaðar í umsömdum hagkvæmum ferðum með leigubifreið, allt að 60 km vegalengd, vegna meðferðarinnar. Skilyrði er að sjúkratryggður sé ófær um að aka bifreið og að ekki sé unnt að nota almenningsfarartæki af heilsufarslegum ástæðum. Þátttaka í ferða­kostnaði sam­kvæmt þessari grein kemur til viðbótar mögulegum ferðum sem falla undir 1. mgr. 3. gr. Sjúkra­tryggður skal leita hagkvæmustu leiðar og gera greiðslusamning við leigubílstjóra um framan­­greindar ferðir. Sjúkratryggingar Íslands geta óskað eftir afriti af slíkum samningi til stað­fest­ingar.

6. gr.

Endurgreiðsla.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða um rétt til endurgreiðslu ferðakostnaðar samkvæmt reglugerð þessari, þar á meðal um gildistíma ferðaheimildar. Berist Sjúkratryggingum Íslands ekki rafrænar upp­lýsingar í rauntíma vegna komu/innlagnar skal sjúkratryggður leggja fram staðfestingu á komu/inn­lögn eða afrit af reikningi frá þeim stað þar sem meðferð var veitt.

Sé um að ræða tvær ferðir umfram 20 km á tólf mánaða tímabili samkvæmt 1. mgr. 4. gr. skal læknir í heimabyggð staðfesta að hann hafi þurft að vísa sjúkratryggðum til meðferðar utan heima­byggðar þar sem þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og ekki hafi verið unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum. Til þessa skal nota einfalt læknisvottorð, staðfesting á nauðsyn­legri ferð sjúklings til meðferðar utan heimahéraðs, sem aðgengilegt er á vef Sjúkra­trygg­inga Íslands.

Sé um að ræða stuttar ítrekaðar ferðir eða langar ítrekaðar ferðir vegna alvarlegra sjúkdóma, sbr. 2. mgr. 4. gr. og 5. gr., skal læknir í heimabyggð eða læknir sem hefur sjúkratryggðan til greiningar og/eða með­ferðar senda Sjúkratryggingum Íslands vottorð þar sem rök eru færð fyrir því að læknir í heima­byggð geti ekki sinnt tilfellinu. Í vottorðinu þarf að tilgreina sjúkdómsgreiningu og ICD-númer, sjúkrasögu í stuttu máli og fyrirhugaða meðferð. Hið sama gildir einnig um ferðir vegna fræðslu­námskeiða, sbr. 5. mgr. 6. gr. og þegar sjúkratryggður getur ekki notað almenningsfarartæki af heilsufars­legum ástæðum, sbr. 6. mgr. 6. gr. Til þessa skal nota læknisvottorðið "skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innan­lands" sem aðgengilegt er á vef Sjúkratrygginga Íslands. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sam­kvæmt 2. og 3. mgr. skal að jafnaði liggja fyrir áður en ferð er farin nema um bráðatilvik sé að ræða.

Við endurgreiðslu skal framvísa farseðlum ef ferð er farin með flugi, ferju, áætlunar­bifreið eða öðrum almenningsfarartækjum. Hið sama gildir um kvittanir fyrir greiðslu annars kostnaðar sem reglu­gerð þessi tekur til, þ. á m. vegna leigu á bifreið, leigubifreiða og fyrir greiðslu vegtolla. Umboð Sjúkratrygginga Íslands getur krafist kvittana fyrir kaupum á eldsneyti ef eigin bifreið er notuð.

Viðmiðunargjald á ekinn km samkvæmt 1. málsl. 3. mgr. 4. gr. og 2. málsl. 5. gr. breytist í hlutfalli við akstursgjald ríkisstarfsmanna samkvæmt auglýsingu ferðakostnaðarnefndar á hverjum tíma.

7. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð ferðakostnaðar er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar.

8. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 1. og 2. mgr. 30. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkra­tryggingar, með síðari breytingum, öðlast gildi 1. janúar 2020. Jafnframt fellur úr gildi reglu­gerð nr. 871/2004, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, með síðari breyt­ingum.

Heilbrigðisráðuneytinu, 11. desember 2019.

Svandís Svavarsdóttir.