1166/2007

Reglugerð um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi talmeinafræðinga sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra. - Brottfallin

1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi talmeinafræðinga sem eru án samninga við heilbrigðis- og trygginga­málaráðherra, sbr. 28. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu. Skilyrði fyrir veitingu styrks er að talmeinafræðingur hafi starfsleyfi skv. reglugerð nr. 618/1987 um menntun, réttindi og skyldur talmeinafræðinga og uppfylli faglegar lágmarkskröfur til reksturs heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, lögum nr. 41/2007 um landlækni og reglugerð nr. 786/2007 um eftirlit landlæknis með rekstri heil­brigðisþjónustu og faglegar lágmarkskröfur.

Um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi talmeina­fræðinga sem starfa samkvæmt samningi við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, sbr. 28. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, fer samkvæmt reglugerð nr. 354/2005 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í þjálfun, með síðari breytingum.

Sjúkratryggðir eiga rétt til styrkja frá Tryggingastofnun ríkisins vegna nauðsynlegrar talþjálfunar samkvæmt reglugerð þessari. Sjúkratryggður telst sá sem verið hefur búsettur hér á landi í sex mánuði nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 37. gr. og 12. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn og unglingar eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn.

Tryggingastofnun ríkisins ákvarðar hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður. Að öðru leyti gildir um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi reglugerð nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá.

2. gr.

Skilgreiningar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1. Styrkfjárhæð: Styrkur Tryggingastofnunar ríkisins vegna kostnaðar við þjónustu sjálfstætt starfandi talmeinafræðinga sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra. Fjárhæð ræðst af því hvort um er að ræða barn yngra en 18 ára, lífeyrisþega eða aðra, tegund greiningar og því hvort um er að ræða með­ferð eða ráðgjöf. Vegna meðferðar er gerð krafa um lágmarkstíma talmeina­fræðings með sjúklingi.
2. Lífeyrisþegi: Sjómannalífeyrisþegi, einstaklingur 67 ára og eldri og einstaklingur með örorkuskírteini frá Tryggingastofnun ríkisins.

3. gr.

Talþjálfun.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir styrki til nauðsynlegrar talþjálfunar vegna tiltekinna sjúkdóma samkvæmt nánari tilgreiningu í 5. gr. Talþjálfun er fólgin í eftirfarandi:

1. Frumgreining tal- og málmeina: Skoðun sjúkrasögu og prófun allra gerða tal- og málmeina með mismunandi greiningartækjum. Ennfremur ritun skýrslu með niðurstöðum greininga til tilvísandi læknis. Auk þessa felst í greiningu mat á þörf sjúklings fyrir tjáskiptatæki og eftir atvikum uppsetning meðferðaráætlunar.
2. Greining á framburði eða endurmat: Skoðun sjúkrasögu og prófun allra gerða tal- og eftir atvikum málmeina með mismunandi greiningartækjum. Ennfremur ritun skýrslu með niðurstöðum greininga eða endurmats til tilvísandi læknis. Auk þessa felst í greiningu mat á þörf sjúklings fyrir tjáskiptatæki og eftir atvikum uppsetning meðferðaráætlunar.
3. Meðferð: Þjálfun á tal- og málmeinum, sbr. 5. gr., og þjálfun í notkun hjálpartækja til tjáningar (einstaklingsmeðferð). Innifalin eru samskipti við aðstandendur og skráning dagnótna í sjúkraskrá í lok hvers þjálfunartíma og eftir atvikum uppsetning meðferðaráætlunar við upphaf meðferðarlotu.
4. Ráðgjöf: Nær til forráðamanns barns og/eða fagaðila sem hafa með barn að gera (svo sem leikskólakennara, grunnskólakennara og þroskaþjálfa) og fer fram á stofu eða starfsstöð talmeinafræðings. Felur í sér ráðleggingar um sérsniðna málörvun og yfirferð til að tryggja samfellu og samræmi í vinnu með tal­mein/boðskiptavanda. Styrkur vegna ráðgjafar er aðeins greiddur í kjölfar skila á niðurstöðum prófana, þegar gert er hlé á meðferð eða þegar meðferð lýkur.

Lagt er til grundvallar að í lok meðferðar eða meðferðarlotu sendi talmeinafræðingur tilvísandi lækni skýrslu um árangur meðferðarinnar.

4. gr.

Þjálfunarbeiðni o.fl.

Með þjálfunarbeiðni/meðferðarbeiðni er átt við beiðni læknis til talmeinafræðings um greiningu og/eða meðferð. Í beiðni um meðferð skal tilgreina áætlaðan fjölda meðferða og áætlaðan árangur. Læknir ákveður gildistíma beiðninnar sem þó skal aldrei vera lengri en tólf mánuðir frá útgáfudegi hennar. Meðferðarbeiðni skal vera á því formi sem Tryggingastofnun ríkisins ákveður.

Forsenda fyrir greiðslu styrks er að fyrirfram hafi verið aflað greiðsluheimildar frá Trygg­ingastofnun ríkisins, sbr. 2. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 um almanna­tryggingar, á grundvelli meðferðarbeiðni frá lækni með sjúkdómsgreiningu. Annars vegar er um að ræða greiðsluheimild vegna frumgreiningar tal- og málmeina hjá talmeinafræðingi en hins vegar greiðsluheimild vegna meðferðar eða meðferðar og ráðgjafar. Þegar um er að ræða meðferð eða meðferð og ráðgjöf skal með meðferðar­beiðni læknis fylgja greining talmeinafræðings, þ.e. frumgreining tal- og málmeina eða greining á framburði eða endurmat, sbr. 3. gr.

Reikningur talmeinafræðings skal fullnægja ákvæðum laga og reglugerða um form. Á reikningi skal koma fram nafn talmeinafræðings og starfsstöð hans, nafn og kennitala sjúklings, hvaða dag verk var unnið, hvenær hver einstakur meðferðartími hófst og hvenær honum lauk, hvað var gert og gjaldskrárliður samkvæmt 6. gr. Sjúkratryggður skal í lok hvers meðferðarskiptis staðfesta með undirskrift sinni á reikninginn að meðferð hafi átt sér stað og að hún sé rétt skráð og fá kvittun fyrir greiðslu.

5. gr.

Sjúkdómar.

Reglugerð þessi tekur til meðferðar vegna eftirfarandi sjúkdóma með þeim takmörkunum sem tilgreindar eru:

1. Málstol barna/fullorðinna R47.0 (Acquired Aphasia)
   - aðallega tjáningarstol (Broca´s Aphasia)
   - málfræðistol (agrammatism)
   - skriflegir tjáningarörðugleikar R48.8 (agraphia/expressive writing)
   - aðallega málskilningsstol (Wernicke´s Aphasia)
   - lestrarörðugleikar R48.0 (alexia)
   - reikningsörðugleikar R48.8 (acalculia)
   - nafngleymska (anomia)
2. Slappleiki/stirðleiki í talfærum R47.1 (Dysarthria)/kyngingarörðugleikar (Dysphagia)
   - vegna sköddunar í taugum/vöðvum
   - vegna heilalægrar lömunar (CP)
   - vegna skaða í heila/heilastofni
3. Skert vitræn starfsemi (Cognitive Impairment)/aðrar ótilgreindar truflanir R47.8
   - áttun (í tíma, rúmi og gagnvart fólki)
   - úrlausn hagnýtra mála í daglegu lífi
   - minnistruflanir
4. Verkstol R48.2 (Apraxia)
   - munnlegt (oral)
   - mállegt (verbal)
5. Framburðarfrávik R49.2
   - sem tengjast klofinni vör eða góm
6. Stam eða tos (Balbuties) F98.5, tafs (cluttering) F98.6
   - Takmarkanir á greiðslu styrkja vegna stams, tos (Balbuties) F98.5 eða tafs (cluttering) F98.6:
   Þegar um er að ræða sjúklinga á grunnskólaaldri sem njóta meðferðar við stami, tosi og tafsi er einungis greiddur styrkur fyrir sjúklinga með miðlungs stam, 4% til 10%, eða mikið stam, yfir 10% (miðað er við hlutfall af stömuðum atkvæðum í frásögn og lestri). Skilyrði er að sjúklingur hafi fengið fyrstu greiningu, ráðgjöf og þjálfun hjá talmeinafræðingi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma.
7. Sértækar tal- og málþroskaraskanir F80 (Specific developmental disorders of speech and language) samkvæmt greiningarviðmiðum DSM-IV.
   Miðað er við málþroskatölu 80 og undir. Viðmið um framburðarfrávik: 5-6 ára börn hafi 18 villur eða fleiri; 4-5 ára börn hafi 24 villur eða fleiri miðað við niður­stöður í framburðarprófi (forprófi) SM/HÞ.
   - tilgreind framburðarröskun F80.0
   - tjáningarmálröskun F80.1
   - skilningsmálröskun F80.2
   - önnur heilkenni sem falla undir ofangreint
   - Takmarkanir á greiðslu styrkja vegna sértækra tal- og málþroskaraskana F80 (Specific developmental disorders of speech and language) samkvæmt greiningarviðmiðum DSM-IV:
   Veiting styrks vegna þjálfunar barna sem eru enn með þrálát frávik í framburði eftir að fyrsta bekk grunnskóla lýkur verður metin hverju sinni. Skilyrði er að barn hafi fengið fyrstu greiningu, ráðgjöf og þjálfun hjá talmeinafræðingi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma.
8. Þroskahömlun F70, F71, F72, F73 (Mild/moderate/severe/profound mental retardation)
   - óhefðbundnar tjáskiptaleiðir.
9. Gagntæk þroskaröskun F84.0, F84.1, F84.5 (Autism typical and atypical, Asperger)
   - boðskiptaþjálfun, t.d. TEACCH boðskiptakerfið eða eitthvað sambærilegt.
10. Raddgallar R49.0 barna/fullorðinna (aphonia R49.1, dysphonia R49.0, phono­asthenia R49.8)
    - raddbandalömun
    - langvarandi raddþreyta
    - "fílseyra" (Reinker´s edema)
    - hnútar/blöðrur/æxli á raddböndum (nodules/polyps/papillomas)
    - snertisár á raddböndum (contact ulcers)
    - vöxtur á raddböndum (laryngeal web)
    - raddkrampi (spastic dysphonia)
    - raddmyndun með fölsku raddböndunum (ventricular phonation)
    - barkakýlisleysi/stoma
    - opið/lokað nefmæli
    - gagnstæð raddmyndun og öndunarþrengsli (paradoxal vocal fold dysfunction)
    - aðrar vefrænar/starfræn truflanir í barkakýli sem valda taltruflun/raddtruflun
11. Gallar í eyrum barna/fullorðinna H90, H91 (skert hlustun/úrvinnsla/raddbeiting)
    - skert aðgreining málhljóða/skert talskynjun (auditory discrimination)
    - skert talgreining tengd heyrnardeyfu
    - óeðlileg raddbeiting tengd heyrnardeyfu
    - óeðlilegur framburður tengdur heyrnardeyfu.

6. gr.

Styrkur.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir styrk vegna meðferðar sem tekur til sjúkdóma sam­kvæmt 5. gr. og ákvarðast fjárhæð hans samkvæmt neðangreindum töflum A og B. Aðeins er veittur styrkur vegna eins gjaldliðs á dag.

7. gr.

Þjálfunarkort.

Um þjálfunarkort fer samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 354/2005 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í þjálfun, með síðari breytingum. Þjálfunarkort veitir ekki rétt til frekari styrks en kveðið er á um í reglugerð þessari vegna þjónustu sjálfstætt starfandi talmeinafræðinga sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra.

8. gr.

Eftirlit.

Um upplýsingaskyldu talmeinafræðinga vegna ákvörðunar um greiðslu bóta, endur­greiðslu reikninga og vegna eftirlitshlutverks Tryggingastofnunar ríkisins fer samkvæmt 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

9. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 3. mgr. 38. gr., sbr. b-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, öðlast gildi þegar í stað og tekur til talþjálfunar sem veitt hefur verið frá og með 12. nóvember 2007. Þrátt fyrir ákvæði 2. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 2. mgr. 4. gr. reglugerðar þessarar er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að falla frá skilyrði um öflun greiðsluheimildar fyrirfram vegna talþjálfunar sem veitt hefur verið á tímabilinu 12. nóvember - 13. desember 2007.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu, 28. nóvember 2007.

Guðlaugur Þór Þórðarson.

Vilborg Þ. Hauksdóttir.